Milé kolegyně a kolegové, zveme Vás k přečtení kazuistické práce o využití rodinné terapie v léčbě poruchy příjmu potravy a drogové závislosti. Vydařená závěrečná práce Výcviku rodinné terapie psychosomatických onemocnění v Liberci názorně ukazuje nejenom způsoby využití externalizace, hledání pozitivních výjimek a zdrojů v rodině, ale je především ukázkou všímavosti a smyslu pro detail autorky.  Přeji příjemné čtení, Helena Franke

Úvod

Předkládám kazuistiku klientky Lenky, která strávila 11 měsíců v dlouhodobé pobytové léčbě. Léčba se specializuje na klienty bojující se závislostí. Jedná se také matky, které mají možnost být v léčbě se svými dětmi. Léčba je režimová, s důrazem na skupinovou práci.

Od začátku mé pracovní kariéry pracuji v pobytových a ambulantních službách, poskytujících podporu klientům bojujících se závislostí. Zároveň mám 10 let soukromou praxi, kde se zaměřuji na rodinnou a párovou terapii.

Snad již nikdo v oboru adiktologie nepochybuje o tom, že zapojení rodiny do procesu léčby pozitivně ovlivňuje možnost úzdravy. Studium a výcvik v rodinné terapii mi pomohl změnit pracovní zacílení z jednotlivce na celý rodinný systém. Pokud vnímám závislost jako symptom, práce s rodinou je užitečná pro všechny, může nabídnout podporu i dalším členům rodiny, může napomoci nastartovat změny vzorců vzájemných interakcí, nabídnout bezpečný prostor pro sdílení a komunikaci - zkrátka vše, co rodinná terapie nabízí ve srovnání s individuální a skupinovou prací. K přemýšlení o tom, jak víc otevřít „adiktologické“ dveře rodinné terapii mne přiměl i fakt, že narůstá počet klientů, u kterých se (kromě závislosti) objevují další symptomy (např. OCD, poruchy příjmu potravy, úzkosti, sebepoškozování atp.). Aneb symptomy byly, jen jsem si jich vedle závislosti poněkud málo všímala.

Motivací pro výběr kazuistiky byla zkušenost s možností využít rodinnou terapii v případě, kdy se kromě závislosti objevuje ještě jiný symptom. V případě Lenky je to porucha příjmu potravy. Nejdůležitějším faktorem využití rodinné terapie však byla ochota rodičů Lenky spolupracovat. Vypracování kazuistiky mi také umožnilo, zpětně se podívat na mou práci (znovu si ji zpřítomnit), na mou roli rodinného terapeuta. Reflektovat také možnosti a limity rodinné terapie v prostředí pobytové léčby.

Lenka (23 let) nastoupila do léčby se závislostí na pervitinu. V léčbě byla spolu se svým synem Jakubem (14 měsíců), který byl předběžně soudem svěřen do péče rodičů Lenky ještě před nástupem do léčby. Otec Jakuba je uživatel.  Po zhruba dvou měsících jsme si začali všímat, že Lenka výrazně zhubla, omezovala jídlo. Lenka pak poprvé na skupině mluvila o tom, že zvrací i vícekrát denně. Následně jsme se s rodiči domluvili, že zkusíme využít rodinnou terapii. Jako další možnost (v případě, že se stav Lenky bude zhoršovat) byla hospitalizace, kterou doporučoval i ošetřující psychiatr (ten pravidelně Lenku vážil). V tomto čase přijeli rodiče Lenky na první návštěvu za dcerou a vnukem. Byli znepokojeni, zejména matka, tím, jak Lenka vypadá a jak se chová. Společně byl domluven termín prvního sezení. Předpoklad frekvence dalších sezení byl přibližně jednou za tři týdny i s ohledem na možnosti rodičů dojíždět za dcerou.     

Kazuistiku uvádím se souhlasem rodiny. Za účelem ochrany klientů jsou jména změněna. 

Pozn.: X – Lenka (23), M – otec (55), F – matka (51)

           Mé otázky uvádím v textu kurzívou v závorkách.

První sezení

(X, M, F)

Rodiče přijíždějí na základě předchozí domluvy, rodinná terapie byla doporučena před 14 dny během návštěvy rodičů. Lenka souhlasila, musí to zkusit, aby mohla být v léčbě. I přes to ji oceňuji, že do toho jde a rodiče za to, že si udělali čas a přijeli.

Rodiče si sedají vedle sebe na židle, Lenka naproti nim, já sedím na místě mezi Lenkou a mámou. Lenka je vysoká tmavovlasá atraktivní mladá žena. Na první pohled dominuje propadlý obličej, je shrbená, na ramenou na sebe upozorňují vystouplé klíční kosti. Při výšce 180 cm vážila před týdnem 59 kg. V kontrastu naproti ní sedí rodiče, oba s nadváhou, menší postavy. Na matce poutá pozornost výrazné ostré líčení, výrazné množství šperků. Vedle manželky je otec nenápadný svou „obyčejností“. Upoutá jeho strnulý úsměv a ironické poznámky, ve kterých snad rozpouští nervozitu.

Na začátku se ptám, jak o nabídce uvažovali, mluvili spolu o tom nějak? Aktivnější je Lenka. Moc se tím nezabývala, bere to jako součást léčby. V telefonátech jí to máma připomíná, pořád se ptá, jestli zvrací, ale neustále ji vyčítá, že musí myslet na malého Jakuba, a to ji hodně štve. S otcem ani neví, co by si říkali, není na to zvyklá, telefonuje jen s mámou. Matka se připojuje: po poslední návštěvě byl manžel na Lenku naštvaný, co to dělá zase za blbosti, a tak se doma o tom už nebavili, aby nebylo dusno. Nechápe co se to děje. Také pro ni bylo nepříjemné sdělovat své matce a sestře, které se velmi o Lenku zajímají, že se jí nevede dobře. Dívá se přitom vyčítavě na Lenku. Zajímá mne, co si myslí otec o tom, co manželka říká. Potvrzuje svůj vztek na Lenku, že si takovým blbnutím může pokazit celou léčbu a že je to na ní, co s tím udělá. 

(Co tím má otec na mysli, že zase dělá blbosti – myslí na užívání pervitinu, nebo už zvracení u Lenky zná?, V rodině matky je složité mluvit o tom, že se někomu nedaří, je to přijatelné, nemít se dobře?)

Ohledně mluvení má Lenka proti rodičům výhodu, může totiž o svých potížích mluvit na skupině. Neodolám příležitosti a nabídnu společnou terapii jako možnost pro všechny stejnou, mít místo, kde je možné navzájem si povídat, říkat, kdo si, co myslí a potřebuje.

Ověřuji si, zda rozumím dobře, že momentálně rodiče nevědí, jak to s Lenkou a zvracením aktuálně je. Jak tomu rozumí, co se to děje? Oba souhlasí, že tomu nerozumí, nechápou, proč si Lenka takto zahrává. Matka vyčítavě a razantně dceři říká, že pokud se nesrovná, nebude moci být v léčbě, oni si vezmou Kubíka zpět, ale ji doma nechtějí. Otec se připojuje k ženě s tím, že má přestat blbnout, že je na to přece chytrá dost, ví přece, že domů nemůže. Lenka couvá před výčitkami rodičů, v židli pláče. Brání se, že jim jde jenom o Kubu, na ní nezáleží.

Snažím se Lenku povzbudit v mluvení otázkou, že by mne zajímalo, jak na tom aktuálně je a že by možná pomohlo všem, kdyby věděli víc? Začíná mluvit tiše, postupně je však schopna barvitě a s energií povídat. Omezovat jídlo začala brzy po nástupu do léčby ze strachu, aby nepřibrala. Každý den má potřebu se minimálně dvakrát vážit. I když se přes den snaží hlídat, protože to tady všichni už vědí, večer se nekontrolovaně přejídá a pak zvrací.

(Je možné, že vnější kontrola, zveřejnění na skupině, pomohlo zvracení odklonit na večery, kdy je Lenka sama na pokoji?)

Doptávám se Lenky, zda je to teď se zvracením a přejídáním jinak než na začátku? Teď už to dělá jen večer, když je sama. Přes den má pocit, že ji sleduje celá skupina. Radost jí dělá pocit uvolnění a klesající kila. Pouze ji zarazilo, když ji malý Kuba napodoboval na záchodě. Vypadá to, že je to jediná radost tady? – ptám se. Lence tady není dobře, cítí se sama, nedaří se jí v režimu, holky jí závidí, neberou ji, hádají se, nic nezvládá. A tak se těší na večer, že si uleví. Přemýšlím nahlas: „Je to podobné, jako se po náročném dni těšit večer na někoho, kdo mi rozumí?“ Lenka ve vzteku: „Jako mít kámošku, které se můžu vyblejt. Matka začíná plakat, cítí lítost. Někdy ji napadá a má strach, že Lenka chce odejít. Když spolu telefonují, Lenka často mluví o tom, jak je to tady hrozné. Otec je rozčilený, je to prý pořád dokola, když nebere drogy, tak zvrací. Už to doma znají? Rodiče potvrzují, že je to podobné, jako když Lenka chodila ještě do školy a hodně zhubla. Ověřuji si u Lenky, zda si vzpomíná, že již takovou kámošku někdy doma měla. Přikyvuje.

Lence se povedlo odklonit zvracení a přejídání na večer, což vnímám jako pokrok a kladu i neverbálně na to důraz. Chválím, že dokázala otevřeně rodičům říct, jak to má se zvracením a přejídáním se (dodávám: „S tou kámoškou na večer“). Lenka se usmívá.

(Zda přijala metaforu o kamarádce, bude potřeba ověřovat v dalším sezení, pokoušet se dál oddělovat potíže od Lenky.)

Ptám se Lenky, jestli to může být v něčem podobné tady v léčbě, jako tehdy? Jak to vidí rodiče? Nabízím všem obraz znovuobjevené kámošky, kterou nahradil na čas pervitin, a teď se k ní, zdá se vrátila. Ptám se Lenky, jestli bychom se tady mohli dál o ní společně bavit? Souhlasí, ale jen proto, že jinak by tady nemohla zůstat a přišla by o Jakuba - je pod vnějším tlakem. Taky by chtěla, aby se rodiče zklidnili a pořád neradili, co má dělat, a neustále jí něco nevyčítali.

A co by pokládali za důležité rodiče, aby se tady pro ně stalo? Otec nekompromisně sděluje, že chce, aby Lenka přestala zvracet a hubnout, aby mohla dokončit léčbu. Matka souhlasí a zároveň dodává, že by si přála, aby Lenka věřila, že má o ní zájem a starost.  A co by chtěli, aby se zlepšilo mezi nimi, u nich v rodině? Co by mělo být jinak, až tady společně skončíme práci? Bavit se spolu o něčem jiném než o potížích Lenky, odpovídá matka Lenky v množném čísle.

(Napadá mě pravý opak, jestli se vůbec někdy o potížích společně bavili. To by jim mohla vlastně společná práce tady umožnit.)

Příště by bylo zajímavé společně prozkoumat, kdy se potíže u nich doma objevily a co způsobují.

Domlouváme společně frekvenci dalších sezení zhruba jednou za 3 týdny s ohledem na časové možnosti rodičů dojíždět za Lenkou. Navrhuji, po dalších 4 sezeních zhodnotit, zda společná práce plní jejich očekávání a případně se domluvit na další spolupráci.

V rámci léčby bude Lenka dodržovat kontrakt, který má (mluvit o tom, co se jí daří, jak se má mezi ostatními klienty, vážit se pouze jednou týdně s tím, že pokud půjde váha dolů, nebude mít energii na zvládnutí léčby). Nabízím úkol pro rodiče, pokud budou chtít od Lenky vědět, jak na tom se zvracením a hubnutím je, aby to bylo jen jednou týdně. Taky by bylo dobré, kdyby Lence jednou týdně volal táta.

Významné momenty:

Pravděpodobně poprvé takto společně seděli a mluvili o potížích.

Lenka je vystavena vzteku rodičů, pláče a s podporou začíná mluvit o tom, jak to aktuálně má s jídlem a zvracením.

Otec zveřejňuje významný moment, že zvracení u Lenky již znají.

Zdá se, že Lenka přijala metaforu s „kámoškou“.

Osobně mám po prvním setkání dojem, že se mi úplně nepovedlo věnovat stejnou pozornost všem a tím, jak byli rodiče Lenky v tenzi, projevovali vztek, byla jsem více na její straně.

Hypotézy pro další práci:

Možný spouštěč pro návrat symptomu: Lenka zažívá ty samé pocity samoty jako doma před užíváním pervitinu.

Práce s časovou osou a povídání o historii rodiny pomůže osvětlit, od kdy se v rodině Lenky symptom usídlil. Pervitin jej na čas utlumil, ale v abstinenci se opět vrátil.

Externalizace by mohla pomoci odklonit vztek rodičů na Lenku a uvolnit tak v rodině prostor pro jinou komunikaci. Budu nabízet dál srovnání večerního přejídání a zvracení s „kámoškou“, na kterou se Lenka těší (hledat mezi nimi rozdíly).

Druhé sezení  

(X, M, F)

Setkáváme se po třech týdnech. Na počátku se shodujeme, že bude fajn, když každý promluví o tom, jak se má a co bylo pro něj důležité za dobu, co jsme se neviděli.

Matce není dobře, pořád je doma s bolavou rukou, je omezená v aktivitách, většinu dne je sama a přemýšlí, má o Lenku a Kubu strach. Otec má hodně práce, vrací se domů až večer, je unavený.

(Jak vypadá vztah rodičů?)

Lenka s upřeným zrakem na rodiče a vyčítavým tónem popisuje, jak se nemá dobře, jak je tady nešťastná, pořád se s ní všichni hádají, vyčítají, že nic nedělá dobře. Několikrát měla chuť odejít, psychiatr nasadil medikaci. Matka se rozpláče, měla strach přijet, není si jistá, zda Lenka nebude chtít odejít, bojí se každého telefonátu. Otec je pevnější, Lenka domů nemůže, rozčiluje ho, že se nic nemění, i když do telefonu o odchodu mluvila.

Jak se dařilo plnit úkoly? S mámou mluvila Lenka častěji, táta ji volal, ale když skončili u zvracení, byl rozčilený. Váží se jednou týdně, váha pořád 60 kg. Zvrací a přejídá se každý večer.

Sestavujeme společně časovou osu potíží. Všímám si, že povídání a zakreslování událostí zaujme všechny. Občas cíleně kladu otázky spíše Lence a otci, matka má tendenci hned na vše reagovat. Během setkání nejvíce mezi sebou komunikují (i neverbálně) Lenka s matkou.

Lenka začala hubnout ve 12-ti letech, přestala jíst a během dvou měsíců se jí podařilo být štíhlou. Od útlého dětství byla totiž obézní: v 11-ti letech vážila 82 kg. Děti se jí posmívaly, ve škole zažívala šikanu, neměla kamarádky. Doma pak byla často sama, bývalo ji smutno, a tak většinou snědla vše, co bylo v lednici a pak zvracela. Záviděla hubeným spolužačkám zájem ostatních. Přestala jíst a zhubla. Najednou měla kamarádky, byla oblíbená, chodila ven. Matka i otec ji oceňovali, chválili, v rodině byla za hvězdu, pyšnili se s ní.

(Nabyla Lenka po zhubnutí pocit, že musí být dokonalá, aby byla oceňována?)

Matka ji později vyčítala, že kdyby nezačala brát drogy, mohla být modelkou. Lenka si užívala popularity mezi vrstevníky, našla si prvního kluka, začala experimentovat s trávou a alkoholem, na střední škole v prvním ročníku zkusila poprvé pervitin, který jí pomáhal zůstat hubenou. Rodiče se o závislosti dozvěděli v 17-ti letech Lenky, několikrát se pokoušeli dceru dostat do léčby, ale pokaždé znovu „utekla“ k pervitinu a partnerům. Pak to rodiče postupně vzdali. V 20 letech poznala otce Jakuba, uživatele a dealera, výrazně staršího. Neplánovaně otěhotněla, ve 22 letech se narodil Kuba, Lenčini rodiče se znovu aktivizovali pro vnuka, kterého prostřednictvím soudu získali předběžně do péče. Aby Lenka o syna úplně nepřišla, souhlasila s léčbou, kde se znovu objevuje omezování jídla a zvracení, když se nekontrolovaně přejídá.

Zaraženě a zamyšleně vypadajících rodičů se ptám, jak na ně působí Lenčino vyprávění? Mámě je líto, že se Lence ve škole posmívali, nerozumí tomu, když jim bylo doma tak hezky. Otec je naštvaný: kdyby to věděl, spolužákům by vyčinil. Nejdřív Lence říkali, že musí něco jíst, když začala hubnout, ale když pak viděli, jak je spokojená a jiná, brali to jako dobrou věc, chválili jí. Když občas slyšeli, že zvrací, mysleli si, že je přecpaná nebo má podrážděný žaludek.

Ptám se, jak to vypadalo doma, když byla malá, když chodila do školy. Co se doma dělo, když začala hubnout? Rodiče se začali aktivně do hovoru zapojovat.

Lenka vyrůstala jako jedináček do 8 let, kdy zjistila, že měla mít bratra, který ale zemřel záhy po porodu. Doma se o tom nedalo mluvit, na vše se spíš ptala babičky a tety. Od malička byla hodně s mámou, nebyla schopna bez ní být. Lenka vypráví, jak do 12-ti let spávaly společně s mámou v obýváku a otec sám v ložnici. Máma byla původně šička, ale když bylo Lence 10 let, začala pracovat jako pečovatelka a nebývala pak častěji doma. Otec hodně pracoval, je automechanik, většinu času trávil v dílně. Lenka byla často po škole doma sama. Táta byl občas na mámu vzteklý a zlý. Když Lenka zhubla, oceňovali ji a chválili, otec se s ní chlubil. To měla pocit, že z ní mají radost. Vyptávám se, jaké to bylo o víkendech? Jak trávili volný čas? Otec byl často v dílně, máma doma dělala hodně věcí do práce a chtěla, aby ji Lenka pomáhala - nicméně jí to nebavilo. Kromě návštěv a oslav v rodině si nepamatuje, co by společně dělali. Otec má tendence se hájit, že přece pracoval, aby měly doma všechno, máma mluví o tom, že v pečovatelské práci měla konečně pocit, že je užitečná. Od malička trpí vrozenou vadou kůže a všichni byli na ni opatrní, hodně se starali. Hlavně máma a mladší sestra to dělají dodnes. Proto měla radost, že může pracovat. Smrt prvorozeného dítěte je pro ni bolavá, doma o tom moc nemluvili, bylo to tak lepší a neviděla důvod, proč to dceři říkat. Teď Lenku chápe, že to musel být pro ni šok.

(Péče v rodině matky znamená držení v ochranné bublině, aby nedošlo k poranění? Držela takto matka Lenku do 10-12 let, aby ji pak najednou pustila do vzduchoprázdna?)

A co táta, jaké to tehdy bylo pro něj? Bylo to těžké, nevěděl, jak reagovat na pláč manželky. Když přestali o tom mluvit, už tolik neplakala. Měl pocit, že stejně o všem rozhodují ženské, myslí tím tchýni, švagrovou a manželku, a tak měl občas na ženu vztek. Vydělával peníze, pracoval. Ani neví, co jiného by měl dělat, aby byly doma ženské spokojené.

(Otec se může cítit v oslabení proti ženám, proto přijal svou roli a potřebnost v materiálním zabezpečení? Když mu není umožněno realizovat se v rodině, má dílnu?)

Zajímá mně, jak to je doma teď? Matka Lenky je na nemocenské se zlomeninou, léčba se prodlužuje i díky vrozenému onemocnění kůže. Když se starala o Kubíka, než ho přivezli za dcerou do léčby, nenudila se, nebyla sama. Manžel je stejně pořád v práci, tak myslí na to, jak se vede dceři a vnukovi. Lenka doslova vyštěkne na mámu, že ji zajímá jenom Jakub. Otec přímo a ostřeji mluví na dceru, aby se mírnila. Téma pozornosti je v rodině citlivé a zároveň výbušné.

V časové ose pak zvýrazňuji pro mne vystupující podobnosti mezi současností a dobou, kdy Lenka začala hubnout. Může to být pocit samoty, na který ta Tvoje „kámoška slyší“? Pořád se díváme do časové osy společně s rodiči. A když jsi zhubla, jak na to a kdo reagoval a jak na to reagují teď? Lenka to nechápe, když zhubla, všichni ji chválili - a teď jsou na ni naštvaní. Matka se hájí, tehdy přece netušili, proč tak zhubla. Lenka si anorexii brání, vyhovuje jí to. Otec má vztek, co jí na tom vyhovuje, když jí hrozí, že nebude moci být v léčbě. Tady ji za to nikdo neobdivuje. Ptám se rodičů, co působí Lenky kámoška jim? Matka zažívá strach a otec má vztek. Na koho?  Na Lenku, nebo na její „kámošku“. Váhá, je to stejný vztek jako u otce Jakuba, který jim ukradl dceru a zničil ji a oni s tím nemohli nic dělat.

Povzbuzuji je k další práci, oceňuji je za projevení emocí, znamenajících zájem.

Dnes to bylo živé setkání, protože byť nebyly přímo pojmenované, mohli pro sebe Lenka i rodiče objevit pár důležitých souvislostí.

Dál platí úkol o telefonátech, nebudou však spolu mluvit o zvracení a váze.

Lenka vymyslí jméno pro „kámošku“.

Důležité momenty:

Práce na časové ose umožnila proměnit atmosféru na spolupracující.

Matka projevuje lítost nad dcerou, už jenom nevyčítá a nevyhrožuje. Otec se odvážil mluvit nejenom o vzteku, ale i o své bezmoci.

Lenka umožnila svojí otevřeností nahlédnout rodičům do svého vztahu s anorexií v dětství a do současného s bulimií.

V poslední konfrontaci mezi Lenkou a rodiči se ukazuje, že je zatím plně v moci symptomu.

Hypotézy:

Čím více se Lenka potkává s nesouhlasem, tím více má tendenci poruchu bránit. Pokračovat dál v externalizaci, hledáním rozdílů mezi Lenkou a symptomem je možné odpor zmírnit. Na prvním místě, ale potřebuji zjistit, zda se externalizace ujala.

To, co Lenka zažívala v období 12-ti let (osamocení, šikana) je podobné tomu, co aktuálně zažívá v léčbě. Povídáním o tom, co se jí daří, je možné podpořit objevování schopností Lenky pro ni samotnou i pro rodiče.

Jedná se o bulimii, nebo jde o restriktivní anorexii? Přikláněla jsem se spíše k restriktivní anorexii (snaha kontrolovat jídlo, netrpí nechutenstvím, symptom se objevuje v období 12-ti let), pomocí které pak ale „zvládala“ vstup do světa z pevného sevření matkou a pervitinem se pak anorexie přehoupla do bulimie. Jakou roli a místo má otec v životě Lenky? Jednalo se u Lenky ve 12-ti letech o anorexii, kdy pak po pervitinu onu vyměnila za zvracení?

Lenka si ještě potřebuje užít pozornosti obou rodičů, ale jinak než dosud – matku víc zpevněnou a partnerskou, otce víc naslouchajícího a podporujícího, trávícího čas se svou dcerou. 

Třetí sezení

(X, M, F)

Lenka mluví nadšeně, že má pro „kámošku“ jméno: je to Karla, jmenovala se tak spolužačka ze školy, které Lenka hodně záviděla. 

(Mohl by v tom být potenciál k rivalitě se symptomem).

Doptávám se dál Lenky na Karlu a všímám si, zda upoutáme pozornost rodičů. Jak se s Karlou má, kdy mohou být spolu? Je to teda Karla, která Tě nutí přejídat se a zvracet? Co je s Karlou fajn? Jak vypadá? Pořád mají svoje večery, Lenka se přejí a zvrací a pak je jí dobře. Celý den se na ni těší, není alespoň sama. Mluví o Karle s dětským nadšením. Vše s Karlou je fajn, je ale něco, čím Tě štve? Lenka přemýšlí. Dvakrát se stalo, že když byla večer sama, přišla o společný film a pečení buřtů, a to ji mrzelo. Ptám se dále, zda byl nějaký večer, kdy byla bez Karly? Jednou se stalo, že si povídala s jinou klientkou a musela si dodělat povinnosti, a to pak na Karlu zapomněla. Je něco, co Karlu s jistotou přiláká? Opakovaně se dotazuji, nespokojím se s jednou odpovědí. Když má vztek, pocit, že ji nikdo nerozumí, když přes den sní větší porce a když ví, že má plný pokoj dobrot, když přijde balík. Karle se tedy na pokoj moc nechce, když tam Lenka nic nemá? Váhá s odpovědí, jen tiše říká: „Asi jó“. Otec si ověřuje, zda myslí balíky od nich?  Obrací se na manželku s výčitkou, že ji vždy říká, aby neposílala tolik dobrot. Zdá se, že zjišťuje, co může být nástrojem proti Karle, je to podobné, jako když u auta zjistí, čím ho může opravit? Směje se, že je to bláznivé takto mluvit o zvracení. Matce se to neposlouchá dobře, má pocit, že na ni hází vinu, že za potíže Lenky může ona. Otec se rozčiluje, že manželka jej vydírá. Může to být to, co Karla způsobuje rodičům? Hádají se a navzájem se obviňují. Lenka chce, aby se rodiče přestali hádat. Je možné oddělit Lenku od Karly, Karle hádky vyhovují a má moc i na dálku, Lence naopak hádky vadí. Doma se rodiče hádají vlastně kvůli Karle, ne kvůli Lence. Otec se směje, má dojem, že kdyby to někdo poslouchal, myslel by si, že jsou blázni.

Napadá je něco, co bychom z dnešního vyprávění mohli využít, aby to měla Karla těžší? Matka Lenky překvapivě přináší první nápad: „ty balíky“. Lenka si ale neumí představit, jak to tady bez materiální pomoci zvládne s Kubou?

(Lenka je pořád v moci Karly a nevidí negativa, brání se představě nemít balíky? Teď reagovala Karla?)

S připomenutím malého Jakuba matka bere nápad zpět a couvá. Couvám i já, chci zmírnit odpor Lenky. Umí si Lenka představit, že by se ona sama dopředu domlouvala s mámou nebo tátou, co by si přála poslat? Vybízím je k domluvě na počtu. Shoda všech, jeden za 14 dní. Lenka je zvědavá, zda to dodrží.

Dál platí úkol kolem telefonátů mezi Lenkou a rodiči. O balících se bude domlouvat s tátou.

Vážení jednou za týden.

Lenka si bude zaznamenávat dny, kdy nepotřebovala být s Karlou.

Důležité momenty:

Zdá se, že Lenka externalizaci přijala, máme Karlu a je možné se o ní bavit i s rodiči, avšak pouze do doby, kdy se ptám na negativa. Rychle jsem nabídla téma zápasu s Karlou. Lenka se brání.

Nakonec se shodují na prvním kroku, jak ovlivnit Karlu.

Všímám si, že často zapomínám na matku Lenky, upoutala mne natolik aktivita otce?

Hypotézy:

S balíky je to jako v dětství, když Lenku rodiče zahrnovali plnou ledničkou a plným pokojem věcí, ale nebyli doma? Může to být doma podobné i ve vztahu rodičů. Může nemocná matka doma zažívat podobné pocity jako Lenka? Zároveň mohou mít společné to, že skrze objevování vlastních kvalit a schopností nemusí být „závislé“ na péči rodičů. Nebo každý v rodině hladoví: matka po pozornosti otce, Lenka pak po pozornosti rodičů a otec po uznání a respektování matkou.

Všichni jsou v pasti Karly, nemluví ani doma spolu o ničem jiném? Lenka prozatím nevnímá negativní, stránky, potřeba dál třídit, co patří Karle, co Lence, co bere, co dává? Na Karlu zabírá pochopení, zájem, ocenění za práci…- dál rozvádět, hledat to, co patří Lence, vidět na ní i jiné aspekty než jenom zvracení a potíže.

Čtvrté sezení

(X, M, F)

Rodiče jsou pozitivně naladěni, mají radost, že Lence se začalo dařit. Lenka má radost, že se ji daří dodržovat režim, za poslední týden se s nikým nepohádala, chválili ji, že se snaží. Dodržela i úkol s balíkem a dostala jenom jeden. Matka hned reaguje, že bylo pro ni těžké neposlat víc věcí, ale manžel ji zastavil a domlouval balík s Lenkou on. Pokouším se uplatnit externalizační jazyk a ptám se, co na to říká Karla? Lenka ukazuje diář, ve kterém má označené dny červeně a zeleně. Zaujme to i otce. Červené dny jsou ty, kdy se přejedla a zvracela, zelené, pak kdy: „nebyl čas na Karlu“. Zelené znamenají, že Karlu nepozvala. Vypadá to, že se to Lence alespoň jednou týdně podaří? Co to znamená, že neměla na ni čas? Byla zaměstnána plněním povinností, nebo si s někým povídala. Když je v programu nějaký sport, nemá pak tolik výčitek kvůli jídlu. Ptám se, kde je Karla, když je v kontaktu s mámou nebo tátou? Když mluví s mámou, nebo ji máma poučuje, je vzteklá, má pocit, že nic nedělá dobře. Měla radost a byla překvapená, když ji máma po příjezdu pochválila. S otcem domlouvala balík, ten se neptal, proč a co chce, neradil, bylo to fajn a snad nejdelší telefonát s tátou vůbec. Otec s dcerou souhlasí a oba se usmívají. Vypadá to, že mají na Karlu všichni vliv. Mámě se ulevuje, je ráda, že ji dcera jenom nekárá.

Zajímá mne, jestli je doma u rodičů něco jinak? Vypadá to, že se zabývají víc Lenkou než Karlou. Nálada je lepší, otci se chodí domů lépe, když doma žena jen nepláče. Lenka je za to „šťastná“ (má sklony používat expresivnější výrazy), bála se, co budou rodiče doma dělat sami dva. 

Celé sezení je o Karle, potřebuji si ověřovat, zda externalizace je přijímána všemi. Doptávám se všech, zda je to pro ně takto v pořádku: mluvit o Lenčině přejídání a zvracení. Otec je skeptický, pořád mu to připadá „přitažené za uši“. Nabízím mu tedy tezi o tom, že oddělení potíží od Lenky nám může společně pomoci vidět i to, co se ji daří a v čem je Lenka dobrá. Oceňuji mámu za to, že zvládla přenechat telefonáty manželovi. U Lenky je pak patrné, jak je každým úspěchem a oceněním posilována a čerpá energii.

Nakonec připomínám dohodu z úvodu, že zhodnotíme společně, jak komu terapie vyhovuje, zda ji vnímají za užitečnou. Všichni chtějí pokračovat.  Předběžně se domlouváme na dalších 4 setkáních. 

Hypotézy:  

Už několikrát se objevuje téma vztahu rodičů, což na závěr sezení Lenka verbalizovala. Zatím mám toto téma odložené „pod čarou“, ale je důležité se na to zaměřit.  Je možné, že pozornost, kterou matka nedostávala od otce, si pak vybírala u Lenky. Pervitin pomohl Lence z těsného spojení, ale otec tam také nebyl. Do světa jde hladová Lenka, doma zůstává hladová matka, bezradný otec.

To, co nejvíc momentálně zabírá je pravidelný společný čas. Přístupnost rodičů slyšet Lenku, rodiče pochopili, že dcera nezvrací a nepřejídá se záměrně, z radosti…

Páté sezení

(X, M, F)

Lenka je neupravená, působí unaveně. Zároveň přináší do prostoru vztek a ráznost. Rodiče jsou neklidní. Ticho před bouří?

Lenka nečeká a spustí. Je naštvaná na rodiče, před týdnem se dozvěděla, že proběhl soud, u kterého byl Jakub svěřen do péče rodičů a jí nikdo o tom neřekl. To je spiknutí proti ní, podraz. Rodiče se obhajují, matka s pláčem, otec racionálně s logikou věci, vrací Lence nespolehlivost z minulosti. Téma je, zda rodiče takto vnímají Lenku i teď? Snaha rodičů přesvědčit dceru o opaku selhává, Lenka se nenechává uchlácholit. Nechápe, proč ji to nemohli říct? Najednou se objevuje u Lenky „dobrá síla“ pro boj za své nové místo v rodině. Nechce žádné tajnosti, snaží se být otevřená.

Ocitáme se u soudního líčení, kde na lavici obžalovaných jednou sedí Lenka, jednou rodiče. Snažím se vyznat v tom, od koho ke komu vztek proudí. Pracuji s představou, co by se stalo, kdyby na lavici obžalovaných seděla Karla a pervitin? Kdo by jim za ně řekl, co jim způsobují? Matka mluví o strachu, bojí se Lence něco říct, aby neodešla. Lenka měla chuť odejít, když zjistila, že nemá Kubu, neklid a vztek zajídá. Má strach, že teď už nemůže vlastně udělat žádnou chybu. Otec cítí pořád nedůvěru, je v tom racionální, přece to tak bude ještě chvíli trvat, než Lence bude věřit, takto ji bude mít pod kontrolou. Nešťastným způsobem tak dceři potvrzuje obraz bezchybné Lenky. Je pochopitelné, že Karla mezi všechny zasévá nedůvěru, která pak brání vidět to, co se daří. Lenka na otce reaguje pláčem. Přemýšlím nahlas, je to pořád Karla a pervitin, co diktují, co máte dělat?  Vypadá to, že všichni jsou tak zaujati sami sebou, že mě ani nevnímají. Vybízím je k mluvení o tom, jak se cítí. Lenka má vztek, matka je bezradná, otec má vztek, kam až to vše dospělo.

(Může být Lenka ve vzteku podobná otci a v pláči a rezignaci matce? Jako by pořád přebíhala od jednoho k druhému?)  

Všichni jsou paralyzovaní. Je to šance pro Karlu, zaútočit? Znají už tuto situaci z minulosti. Vždy po hádce otec odešel do dílny, Lenka utekla a matka zůstala doma se svým pláčem. Nikdy neví, co s tím má pak dělat, když něco takto vybublá. Povídáme si o tom, jak to měli doma. Matka si nevzpomíná, že by doma byly hádky, raději se dělalo, že se nic neděje (koukám na její výrazné líčení – maskování mne napadá).

(Je možné, že její nemoc kůže v původní rodině způsobovala to samé, co Karla a pervitin, bezmoc, strach?)  

A jak na to reaguje Váš muž? Naštvaný odchází do dílny, práskne za sebou dveřmi. Je v reakci dcera otci podobná? Lenka se usměje, že vlastně jo, ona taky práská dveřmi. Otce není třeba vyzývat, hned reaguje, štve ho to, když se začnou o něco přít, žena se hned rozpláče. Neví, co s tím? A je to vztek nebo bezmoc? Urovnáváme emoce - je to pláč, co způsobuje bezmoc. Už to někdy zažíval, jaké to bylo u nich doma? Doma si nepamatuje, že by se plakalo. Měl tvrdou výchovu, otec byl na něj přísný, pil a chodil po hospodách, matka se starala o hospodářství, museli s bratrem pomáhat, nikdy ničeho nebylo dost. Zdá se mu taky, že mu ve vztekání může být Lenka podobná? Přikyvuje, ale taky ji zná, jak umí pláčem vydírat.

(Pláč odzbrojuje otce z pevnosti, nezná ho, taky v rodině nezažil pochvalu a ocenění, nemá možná představu, jak být podpůrný, jak chválit dceru, u nich se to totiž nenosilo.)

Opadlo napětí, nicméně jsou rozklíženi. Předvádějí to, co se děje doma, každý uzavřený do sebe. Nabízím jim obraz o tom, jak si v prázdném bytě, když jsou všichni zalezlí, může Karla a pervitin dělat, co chtějí. Mají moc? O co Karle jde? Pokouším se ověřit, zda je možné najít společnou sílu proti Karle (a pervitinu). Ptám se Lenky, co ji na Karlu zabírá tady v léčbě. Když se jí něco podaří a že to vidí i ostatní.

Pokračování v úkolech: vážení jednou týdně; v telefonátech bude tématem – co se daří Lence, co se daří doma rodičům; Lenka si do deníku bude zaznamenávat – kdy má moc ona a kdy Karla; balík jednou za 14 dní.

Rodiče – naplánují si společný čas doma, společnou aktivitu.

Klíčová byla ventilace emocí a zvládnutí konfliktní situace, Lenka ukazuje rodičům, co ji na Karlu zabírá a dokáže se postavit rodičům. Rodiče jsou otevření a sdílní, jejich vztek nesměřuje jenom k dceři. Podařilo se s rodiči mluvit o jejich původních rodinách.

Hypotézy:

Máma, frustrovaná samotou, může bránit Lence v cestě k otci. Momentálně k tomu mohou používat malého Jakuba. Je dobré, Jakuba jako téma nevnášet? Je třeba se dál věnovat vztahu Lenky k matce a k otci.  

Zdá se, že rodiče lépe reagují na metaforu Karly a pervitinu, ten si pamatují víc a lépe ho v externalizaci přijímají.

Pro oba rodiče je náročné reagovat na otevřené projevy emocí, i díky tomu, co si nesou z původních rodin. Dál bude důležité povzbuzovat je v komunikaci, v oceňování toho, co se daří.

Šesté sezení

(X, M, F)

Na ženách jsou viditelné změny. Lenka má lepší barvu, přibrala na váze (teď má 64 kg), když mlsá ovoce nebo ořechy, nevadí ji to. Začala se o nákupy starat sama a místo balíku ji rodiče dovezli ovoce, když přiváželi Jakuba. Byl u nich na víkend. Máma má radost (přes minimální líčení je vidět mimika), víkend s vnukem si užila, muž byl dokonce častěji doma. Nastoupila zpět do práce. Sice si s mužem nikam nevyrazili, ale dvakrát uvařil pro ně večeři a oběd. Otec si posteskne, že zapomněl, jak vařil rád. Lenka si zvyká na hovory s tátou, i když jsou „takové kostrbaté“, o Karle se skoro vůbec nebaví. Lenka se připravuje se na přestup do vyšší fáze léčby, nikdy nedoufala, že se jí to povede. Má ze sebe radost, i když má obavy, zda ji klienti pustí dál. Rodiče ji podporují.

Koukáme společně do deníku, co na to všechno říká Karla. Po posledním sezení zvracela 5x, ale pak to bylo méně. Podle záznamů, za poslední dva týdny byla s Karlou jen dvakrát. Nemá na ni čas. Zařizuje věci k přestupu, ve dvou spolu-klientkách našla kamarádky, stará se o Kubu. Je ráda, že ho nakonec dokázala dát rodičům na víkend, soud odsunula. Má víc energie, i když ji povinnosti dávají zabrat. Mapujeme, co bylo jinak ty dva večery s Karlou. Jeden den to byl stres, nevedlo se jí, a podruhé dostala strach, jestli dokáže naplnit svoje plány o přestupu. Je to stres a nejistota. (Mohla by svoje obavy sdílet s někým jiným než s Karlou? Hrozí uvíznutí v modelu matky – o problémech se nemluví a s tátou na to není zvyklá? Je třeba je doma podpořit ve změně.)    

Zkoumáme, zda byly dny bez Karly fajn, zda je možné a s kým sdílet i svoje nepříjemnosti a nejistoty. Pracujeme s představou, že se rodičům „stěžuje“. Lenka má obavy, aby zase „nešíleli, že je něco blbě“. Jak to vidí rodiče, „šíleli by“?.

(Lenka má pořád rodiče v sobě dohromady, je možné ji začít ukazovat, že z každého z nich může čerpat něco jiného)

Co je potřeba, aby „nešíleli“. S kým by bylo snadnější o tom mluvit, šla by za tátou nebo za mámou? Otec je pruďas, máma pláče. Reflektuji, že tady se jim daří spolu docela dobře mluvit i o složitých tématech. Všichni stojí společně před důležitým úkolem. Vracím je zpět k úkolu s balíky, daří se to s tátou zařizovat. Povzbuzuji otce, i když je pruďas, může to být dobrá síla, věci se řeší, nemusí se táhnout dlouho. A mohla by pak s mámou užít čas i jinak? Doptávám se na jejich vzpomínky, jaké to bylo, když Lenka trávila čas s mámou, co dělaly, a jaké to bylo naopak s tátou, co spolu dělali? Téma společného času se nabízí i vzhledem k plánovaným návštěvám Lenky doma. Téměř na konci sezení se otec ptá Lenky, s úsměvem, zda přijede i s Karlou?

Navrhuji, aby se o plánu návštěvy domlouvali v telefonátech. To bude jejich společný úkol. S mámou i s tátou bude Lenka mluvit o tom, co by chtěla doma podniknout.

Zdá se, že otec přijal Karlu a bude tak prostor mluvit o věcech, jež se daří. Lenka u sebe vnímá změny, je stabilnější, rodiče začínají pomalu doma trávit čas jinak. Důležité bylo téma, proč by Lenka s problémy za rodiči nechodila.

Hypotézy:

Pokroky v léčbě jsou patrné, společná práce všem svědčí. Důležitá bude zkušenost po návratu Lenky domů. Mapovat dál, kdy tam víc ovládly prostor Lenka nebo Karla. Na zkušenosti z domova bude možné ověřovat, zda chce Lenka proti Karle bojovat. Návrat domů bude v procesu velmi důležitý.

Sedmé sezení

(X, M, F)

Všichni se živě vracejí k proběhlé návštěvě Lenky s Jakubem doma, u rodičů. Matka se na dceru a vnuka těšila, uvařila, naplnila lednici, vyzdobila Lence pokoj. Otec i Lenka kroutí hlavami. Lence se to nelíbilo. Zpětně vnímá, že se chovala doma jako rozmazlené dítě, nechala Kubu mámě, zalezla do pokoje s telefonem.

(Vrátila se cestou domů zpět v čase, do 12-ti let? A taky máma neodolala svodům, mít doma zase Leničku?)

Už to doma takto někdy měla, znají to. Než Lenka začala brát drogy – jen tam tehdy nebyl Jakub. Máma se starala, aby nic nechybělo, otec se taky nechal unést, že jsou konečně doma a tak zapomněli na všechny domluvy, co budou spolu podnikat. Lenka se přejídala. Přemýšlíme, kdo tam byl víc doma, Lenka nebo Karla? V pátek i v sobotu večer zvracela, měla výčitky z přejídání se. V sobotu večer byla hádka s mámou po návštěvě babičky a tety. Nebylo jí dobře, cítila před všemi velký tlak. Otec se přidává na stranu Lenky, návštěva mu přišla také jako blbost. Ani jeden neskrývají rozčarování, o to víc, když se po návratu do léčebny Lence daří držet „Karlu ve skříni“. 

Připomínám původní plán návštěvy, co by mohlo být příště jinak? Je žádoucí ověřit, zda to na Karlu zabírá. Mám potřebu je všechny podpořit, zejména matku. Je pochopitelné, že návratem do původního prostředí se bude pokoušet Karla opět zvítězit. Je potřeba oživit plán, jak ji doma zkrotit. Oceňuji je v otevřenosti a v odvaze mluvit o tom, co se jim nepovedlo. Vybízím Lenku k připomenutí, co jí na Karlu zabírá tady, a co by si obrazně tak mohla příště sebou domů zabalit.     

Platí tedy úkoly z minulého setkání. Plánovat bude Lenka víc, včetně svého aktivního zapojení se do chodu domácnosti během návštěvy.

Tématem dnešního setkání bylo: jak proti Karle bojovat doma a nevzdat se? I když jsou průběhem prvního výjezdu všichni zaskočeni, mám z nich dojem, že jsou pevnější a odhodlanější.  

Hypotézy:

Možná bude matka doma nevědomky Lenku brzdit, když bude pozorovat, jak si rozumí s otcem? Bude třeba matku podporovat, ptát se jí, jak na tom je, hledat dobrý čas s manželem a dcerou, v čem je dobrá (nezávislá).

Mám dojem, že Lence nebude stačit pouhá pozornost rodičů, aby se přestala přejídat. Dál bude potřeba se jí ptát na to, co jí doma chybí.

Osmé sezení

(X, M, F)

Lenka měla náročný měsíc, kolem Vánoc měla krizi. Zhroutila se, přípravy na svátky jí připomněly, jak to bývalo doma o Vánocích. Spousta světel a ozdob, všichni měli radost a jí bylo blbě, ale nechtěla kazit atmosféru mámě. Ptám se, co na to rodiče? Matka si zvyká, že má Lenka i krizová období a snaží se nepanikařit. Lenka do telefonu s mámou i s tátou mluví i o tom, že se nemá někdy dobře. Snažím se soustředit pozornost na změny. A v čem je to ještě jiné, když spolu mluvíte? Lenka má dojem, že všichni mluví spolu tak nějak víc spontánně, máma tolik nepláče, otec se nevzteká, spíše se snaží jí poradit. Mohla s nimi mluvit i o vánoční krizi, i o tom jak by to mohlo být na návštěvě o Vánocích. Zdá se, že návštěvy se daří, hovoříme o tom, v čem jsou jiné než ty první. Lenka má radost, dokázala se s rodiči domluvit, aby nešli na velkou rodinnou vánoční návštěvu, i když měla u toho křeče v břiše (směje se). S mámou vařila a pekla, Jakuba měla v noci u sebe. Uklidila si pokoj. Nejhorší byly cesty s tátou v autě, měla pocit studu, nevěděla, o čem se má s ním bavit, nebyla nikdy na to zvyklá. 

(Mluví v minulém čase, je to už jinak? Otec se tolik nerozčiluje, Lenka zdá se být víc uvolněná, jde s otcem i sama na cigaretu, aniž by musela mít u sebe ještě někoho.)

Otec se cítí dotčený. Lenka se ohrazuje, že jsme ji nenechali domluvit. Táta jí pomohl, když s ní šel na procházku do města, sama by měla strach z reakcí lidí a známých. Občas za ním zajde i ona do dílny, je to fajn. Ptám se rodičů, zda ještě jezdí i Karla, tady moc poslední dobou totiž není vidět. Máma si myslí, že přijede, pozná to na poloprázdné ledničce, ale když je klid, tak tam s nimi není. Otec vypadá, že na ni zapomněl. Lenka přiznává, že ji má ve skříni, občas vykoukne, když si zkouší oblečení z minulosti. Mají v plánu s mámou vyrazit příští návštěvu na nákupy, Jakuba nechají dědovi. Obě se na to těší.

Vypadá to, že si čas doma všichni začínají užívat. Mluvíme spolu o nápadech, co by bylo třeba udržet, aby se cítili doma dobře. Rodiče začali společně plánovat rekonstrukci a úpravy zahrady, plánují dovolenou. Pro Lenku je jasné, že potřebuje dodržovat svůj plán a režim. Připomínám všem (i sobě) domluvu na dalším setkání. Revidujeme spolupráci, rodiče i Lenka by si ještě přáli další setkání. Domlouváme se na dalších dvou sezeních, což odpovídá i době plánovaného ukončení léčby Lenky.

Dnes je atmosféra víc uvolněná, matka tolik nepláče, nevyčítá, všímám si, že otec si s Lenkou rozumí ve způsobu humoru.

Hypotézy:

Lenka se začala doma víc prosazovat, ne v roli vztekajícího dítěte, ale víc v roli partnerské. Vypadá to, že by to mohlo na Karlu a pervitin zabrat. Uvidíme dál, čeká ji v léčbě další významné období, postup do poslední fáze léčby s větší samostatností.

Deváté sezení

(X, M, F)

Setkáváme se během návštěvy rodičů. Lenka je nervózní, čeká ji další zkouška, bude se pokoušet přestoupit do další fáze. Pokud bude úspěšná, za měsíc by měla řádně ukončit léčbu s oceněním.  Ve vzduchu je cítit nervozita. Lenka se včera s otcem pohádala u oběda. Rozčílila se na spoluklientku, když na ni zapomněla s cereálním pečivem. Otci se chování Lenky nelíbilo, jasně se ohradil a vymezil, odmítal takto s dcerou trávit čas u jídla.

(Přemýšlím, kdo u oběda byl, Lenka nebo Karla?)

Ptám se otce, koho u stolu včera odmítal, Lenku nebo Karlu? Takto panovačnou Lenku zná z minulosti, nelíbí se mu to. Nelíbí se mu, že Karla ovládá v těchto chvílích dceru. A jak situaci viděla máma? Byla ráda, že manžel reagoval, byla naštvaná, že dcera je protivná na druhou klientku. Používám znovu externalizaci. Oceňuji rodiče, zvláště otce, že situaci vzal do svých rukou, společně se postavili vůči Karle. Lenka se cítí provinile, mluvíme o tom, zda bylo něco jinak na zvládnutí situace pro ni, jak to vnímala. Neutekla do pokoje, šla za otcem a vyříkali si to. To se Karla asi stáhla z boje, když viděla, že Lenka neutíká, naopak, že je statečná. Společně našli způsob, jak Karlu přemoci. Lenka má přesto strach, jaké to bude poslední měsíc v léčbě. Rodiče ji podporují, nevyvracejí jí obavy, věří ji, že to zvládne.  Nabízím Lence, aby si zkusila sepsat všechny „zbraně“, které má k dispozici proti Karle. Co vše si sebou do posledního měsíce v léčbě bere. Není potřeba trvat na úkolech kolem společných telefonátů, vše si již sami zařizují.

Hypotézy:

Dnes se ukázalo, jak je důležité sdílet, co, kdo a jak prožívá. Lenku i rodiče čeká náročné období, ve kterém může ještě Karla útočit. Možná budou potřebovat ještě podpořit, možná to tak vnímám jenom já, že proces není u konce. Je možné jim příště nabídnout spolupráci ještě i po léčbě.

Desáté - závěrečné sezení

(X, M, F)

Lenka je usměvavá, má plné tváře a první jarní slunce ji dodalo zdravou barvu pleti. Dnes nás na sezení pozvala k sobě. Má uklizeno, zjistila, že když má kolem sebe nepořádek, má chaos i v sobě. Má tak pod kontrolou i Karlu, ale ví, že tu s ní pořád bydlí. Pořád si hlídá, co jí.  S váhou je spokojená (68 kg), taky se s Kubou nezastaví, dítě je lepší než sport, směje se. Má radost, že s psychiatrem se podařilo vysadit léky.

(Vypadá to, že má Lenka Karlu pod kontrolou.)

Svou myšlenku hned Lence a rodičům zveřejňuji. V rámci úklidu si zkusila udělat seznam věcí, které na Karlu zabírají. Má dojem, že jen domů k rodičům si ji pořád vozí. Rodiče to potvrzují. Jednou za víkend doma „vyluxuje“ ledničku. Nervozita všech momentálně směřuje k odchodu Lenky z léčby. Máma zmiňuje, že je možné, aby to Karla brala jako příležitost. Je znát, že nikdo situaci nepodceňuje, zároveň však nerezignuje. Nic není u konce. Nutím je přemýšlet, čím teď mohou nad Karlou posílit svoji převahu. Otec zprvu váhá, neví, nicméně záhy to vyslovuje: je pyšný, že Lenka léčbu dokončí. Na co je pyšná máma, ptám se. Dcera bojovala za sebe a Jakuba, měla jí to říci už dávno. Lenka trochu nejistě, ale přece nakonec vyslovuje, že si zaslouží ocenění za ukončení celé léčby. 

Není třeba nic prodlužovat, rekapitulujeme průběžnou dohodu o počtu sezení. Na závěr se ptám, zda si vzpomenou na svoje první očekávání od terapie.

Závěr a diskuse 

Lenka byla v léčbě 11 měsíců. V rámci léčby proběhlo 9 sezení s jedním závěrečným, které uzavřelo terapii v průběhu léčby. Lenka od 12-ti let oscilovala od restriktivní anorexie k závislosti na pervitinu a zpět k bulimii namísto separačního pohybu v rodině od jednoho rodiče k druhému. Rodinná terapie umožnila vrátit separaci mezi členy rodiny. Během ní Lenka střídavě přebíhala mezi matkou a otcem. Důležité bylo, že díky nasazení všech, měla Lenka v procesu rodiče k dispozici. V tom se jejich rodinný systém proměnil nejvíc. I když je Karla a závislost pořád na scéně, nemají již takovou moc.

Změny byly patrné i na pohled. Lenka rozkvetla, od hubenosti a zanedbanosti našla cestu k péči o sebe a svůj prostor. Zažívala úspěchy a ocenění i v roli matky. Společně s rodiči našla strategie proti Karle a závislosti.  Otec přestal používat ironii, trávil víc času doma, i s manželkou. S Lenkou se ladili na sebe i prostřednictvím stejného druhu humoru. Máma Lenky přestala používat výrazné líčení. Dokázala změnit pohled na konflikt s dcerou ohledně svěření vnuka do péče a ocenila Lenku v boji za sebe a za syna. Přímo ji potvrdila v roli ženy a matky místo dětské role.

Smysl rodinné terapie v příběhu Lenky v léčbě spatřuji v tom, že v procesu separace nemusela skupina a její členové saturovat rodičovské figury.

Zařazení rodinné terapie v pobytové léčbě má i své limity. Ne všechny případně indikované rodiny mají kapacitu a možnosti zapojit se do procesu. I když byli rodiče Lenky velmi angažovaní, domnívám se, že podstatné změny se začaly odehrávat, až když Lenka jezdila domů (zažívat sebe a rodiče v původním prostředí).

V průběhu rodinné terapie se dynamika sezení výrazně měnila, resp. kolísala. Zpětně si uvědomuji, že jsem pak měla tendence zapomínat ověřovat všechny otázky a hypotézy. Mnoho věcí tak dál zůstalo otevřených. Měla jsem také problém stranit všem a narážela jsem na to při rekapitulacích jednotlivých sezení.  Mohla jsem také více používat neverbální techniky, např. kameny, práce s místem a židlemi.  Soustředila jsem se na externalizaci a často jsem byla v procesu „omámená“ technikou. Uzemňovala jsem se uvědomováním si, jak je externalizační jazyk přijímán členy rodiny. Pro mou roli terapeuta jsou to významné reflexe do další práce.                  

Zdroj: Závěrečná kazuistika, Komplexní vzdělávací program v rodinné terapii psychosomatických poruch, v Liberci 2013-2017