úterý, 01 červen 2021 14:34

Trapková Ludmila, Chvála Vladislav: Úloha rodinného terapeuta v případech genderové dysforie

Napsal(a)

Téma předneseno na XXXIII. Bohnických sexuologických dnech 25.2.2021. Pro potřeby rodinných terapeutů upraveno a rozšířeno.

 

Úvod

Na našich pracovištích v Praze a Liberci přijímáme do rodinné terapie stále častěji rodiny s dospívajícími, kteří trpí genderovou dysforií (GD) (Littman , 2018). Situace nám začala připomínat 90tá léta minulého století, kdy se u nás hromadily rodiny s poruchami příjmu potravy (PPP) (Chvála, Trapková, 1998). Podobně jako tehdy, přitahuje naši pozornost rychlost, s jakou se fenomén do té doby známý spíše jen na specializovaných pracovištích, šíří v celé populaci. Podobnost je pro rodinného terapeuta významná. PPP i GD se začínají manifestovat v téže vývojové fázi rodiny. V terminologii rodinné terapie jsou obě symptomem obtíží separačního procesu z rodiny-sociálního porodu (Chvála, Trapková 2012).

Kromě podobností nás brzy zaujal také rozdíl mezi PPP a GD. Žádný separační proces se neděje pouze v hermeticky uzavřeném prostoru rodiny, ale v interakci s vnějším sociálním prostředím. Nikdo v okolí pacientky/pacienta s PPP nepochybuje o tom, že jde o poruchu, která je pro svého nositele nebezpečná a je třeba ji léčit. V případě GD však dospívající snadno najde propagátory, kteří jej ujišťují o tom, že příčinou jeho duševního strádání je doposud neodhalený fakt, že „se narodil do špatného těla“ a poskytne hned i návod, jak dosáhnout změny biologického pohlaví. Ta je ve skutečnosti nemožná. Vždy jde jen o více či méně zdařilou nápodobu vyžadující kastraci s celoživotní závislostí na hormonální léčbě (Fifková, 2020).

Rodiče, kterých se separační proces dítěte z rodiny bytostně týká, jsou zmateni. Uznávané autority poukazují na ty, kteří nalezli spokojenost přijetím opačné genderové identity včetně biologické tranzice jako přirozenou/vrozenou variantu života rovnocennou všem ostatním. Avšak mělo by nás znepokojovat, že výzkumné studie věnují malou pozornost těm, kteří na jejich dotazníky o spokojenosti neodpovídají.[1] Neuspokojivých výsledků léčby genderové dysforie může být mnohem více, než si připouštíme. (Hayer, 2020)

Lidé, kteří se potýkají s transsexualitou, se sdružují na sociálních sítích a vzájemně se podporují v boji proti diskriminaci. Avšak podobně jako se děti předčasně a nekontrolovaně na internetu seznamují se sexualitou, včetně jejích extrémních podob, tak se také v době, kdy se u nich teprve řeší podle E. H. Eriksona vývojový úkol „identita versus konfuse rolí“ (Erikson, 1993), mohou setkat s informací, že si pohlaví mohou vybírat. Zatímco ještě před několika desetiletími vyrůstaly v prostředí, ve kterém bio-psycho-sociální rozdíly v identitách mužů a žen, matek a otců, byly všudypřítomným gestaltem, dnes kolem dospívajících vládne konfuse rolí. Hledání identity je pro velkou část dnešních teenagerů vnitřním bolestivým zápasem bez opory zvenčí. Tyto děti strádají ve vnitřní osamělosti a nemají ještě prostředky, jak ji srozumitelně vyjádřit.  Hledají smysl života a pohybují se často mezi dospělými, kteří jej ztratili (Frankl, 2016). V příslibu operativní změny biologického pohlaví nacházejí naději.

Chceme tvrdit, že jak PPP, tak GD jsou symptomy vývojové stagnace rodiny v pátém vývojovém období vývoje člověka podle E.H.Eriksona. Tato stagnace se může transgeneračně stabilizovat podobným předáváním bio-psycho-sociálních rodinných vzorců jako transgenerační přenos traumatu, které může v dalších generacích slábnout a léčit se, anebo se vlivem dalších událostí naopak zhoršovat.

V širším slova smyslu bychom dokonce mohli pokládat PPP a GD za symptomy vývojové krize západní liberální společnosti. Do širšího kontextu této poruchy patří také fakt, že se GD stala politickým argumentem „svobody proti totalitě“. Předehrou k tomuto vývoji bylo aktivistické odmítnutí teorie Erotic become Exotic Daryla Bema na amerických univerzitách v r. 1997, kdy převážil politický boj nad seriózní vědeckou argumentací na akademické půdě (Bem, 1996; Chvála, 2009).

 

Vývoj a stagnace rodiny

Bio-psycho-sociální vývoj člověka má své zákonitosti (Baily, 1995;  Bowlby, 2012; Šulová, 2005; Poněšický, 2019). Rodinná terapie obohatila vývojovou psychologii dítěte o studium struktury a dynamiky rodinných vztahů a objevila funkci systémových vlastností rodinného organizmu (Crittenden, 2009). Vývojové úkoly na biologické, psychologické a sociální úrovni jsou vzájemně úzce provázané, poruchy na jedné úrovni zpětnovazebně vyvolávají změny v ostatních dvou. (Chvála, 2020) Obtíže nerovnoměrného vývoje bývají zdrojem symptomů, syndromů a poruch v kterékoli vývojové vrstvě. Prvních pět postnatálních úkolů zvládá jedinec uvnitř rodiny oscilací mezi mateřstvím a otcovstvím. (Obr.č.1) Není-li splněný předchozí vývojový úkol, je ztíženo plnění úkolu následujícího období (Erikson, 1993). V extrémním případě hrozí vývojová stagnace. Úspěšný terapeutický proces vede k jejímu překonávání. Symptomy tohoto stavu pak s velkou pravděpodobností odeznívají (Trapková, 2017).

 

Obrázek 1: Koevoluce matky, otce a dítěte

Koevoluce tří figur matky-dítěte-otce

Vývojové úkoly leží před celou trojicí matka-dítě-otec. Separační proces nekončí porodem a přestřižením pupeční šňůry, ale bude pokračovat dalších nejméně osmnáct let oscilacemi mezi dvěma rodičovskými figurami logicky v pořadí matka-otec, nikoli naopak, protože dítě se rodí z matky, a ne z otcovského těla. Toto pořadí se bude až do plné dospělosti dítěte v oscilacích pořád navracet. Úkoly vztahu matka-dítě budou vždy předcházet úkolům otec-dítě. Vztah mezi rodiči pak dítě emocionálně vyživuje jako takovou sociální placentou. (Chvála, 2012) Je zřejmé, kolik nástrah číhá na cestě jedince k samostatnosti. Ostatně jistě ne více ani méně, než jaké překážky popisují embryologové v intrauterinním vývoji plodu. Rovnoměrný vývoj je žádoucí také v koevoluci všech třech: Měnit se musí matka, dítě i otec, vzájemně jsou si prostředím, více nebo méně výživným. Setkání dítěte s rodičem stejného nebo odlišného pohlaví je zřetelně ovlivněno tělesnými znaky vrozeného pohlaví dítěte (Šulová, 2005). Proto začne být tak důležitá otázka vlastní genderové identity dítěte v první fázi sociálního porodu. Pokud má znaky dívky, a jako dívka se cítí, má sblížení s matkou homoerotický charakter, jde-li o chlapce, sblížení je prožíváno jako heteroerotické. (obr.č.2) 

 

Obrázek 2: Sexuální dimorfismus sociálního porodu

Dáváme k úvaze

Vývoj sexuality a sexuální identity je tedy značně složitý proces odvíjející se od biologické genetické danosti X a Y chromozomů (Hamer, 1993). Vedle genetického vlivu je dnes zcela nepominutelný vliv epigenetických faktorů (Mak, 2013). Vývoj genderu (nikoli jen tělesné sexuality) nestačí studovat jako problém individua. Jde o párovou funkci, která se proměňuje a utváří ve vztahu s oběma rodičovskými genderově odlišnými postavami. Značný význam má už ranný vývoj dítěte a jeho vztah s matkou (Bowlby, 2012; Crittenden, 2009).  Psychologická a testová vyšetření TS jedinců nevykazují více individuální psychopatologie než normální populace (Švecová, 2001). V jejich rodinách však často nacházíme značný chaos a problémy v několika generacích, především obtíže se separačním procesem (Trapková, 2005 ).

Zákonitosti vývoje jsou dobře známy a neměly by být přehlíženy (Šulová, 2005; Poněšický, 2019). Podle Eriksona se v 5.období řeší vývojová krize „identita versus konfuse rolí“. Začíná akcelerací tělesného vývoje se začátkem puberty tvorbou sekundárních pohlavních znaků. Zvyšuje se citlivost jedince na to, jak jej ostatní pozorují. Právě to bývá zdrojem utrpení a úzkostí pacientů s PPP, a také, snad v ještě silnější podobě, u genderové dysforie. Vystihuje to Erikson před více než 50ti lety: „…mládež, jež čelí této fyziologické revoluci v sobě samé a před níž stojí konkrétní úkoly dospělosti, se nyní zabývá hlavně tím, jak vypadá v očích jiných lidí ve srovnání, jak se sama cítí…“ (Erikson, 1993).

Není nepochopitelné, že v přesexualizované kultuře převládají TS osoby F to M nad M to F. Některé biologické dívky zřetelně formulují svou touhu: Nechtějí mít mužské pohlaví, ale nechtějí být ani dívkami/ženami, nenávidí to nejviditelnější, svá prsa. Aktivistický boj za svobodu volby pohlaví neprospívá jedincům, kteří v době svého dospívání propadnou genderovému zmatku. Ale vliv aktivistů na západních univerzitách je značný (Matlocha, 2019).

V jednotlivých celkem vzácných případech nezbývá než pomoci separaci jedince změnou genderu. Ale neměli bychom propadnout uspokojení, že je to kdovíjak velký úspěch medicíny. Nejde alespoň v některých případech o kastraci zoufalých jedinců, kteří se nemohou spolehnout na biologicky dané tvary svého těla, nechtějí hrát osudem danou roli v pohlavně rozděleném světě? Poněkud budhisticky znějící hypotéza („narodila jste se do špatného těla“) není prokázaná, proto by neměla být nabízena jako argument v lékařské ordinaci.   

 

Transgenerační hypotéza

Transsexualitu (TS) chápeme jako extrémní případ poruchy vývoje genderu tam, kde koevoluce všech tří párových funkcí rodičů a dítěte (F-X, M-X, F-M) nenaplní své předchozí vývojové úkoly a dluhy se přenáší do dalších vývojových období jednotlivce, případně i transgeneračně. Pokud se GD zesiluje vlivem nepříznivých psychosociálních okolností z generace na generaci, může se natolik stabilizovat, že je pak už operativní změna pohlaví a přijetí opačné genderové identity dobrým řešením, které vede ke stabilizaci jednotlivce i rodiny (Trapková, Chvála, 2017).

 

Úkoly rodinné terapie v případech GD dospívajícího

Doporučený postup pro sexuology v péči o transsexuální pacienty předává část odpovědnosti za proces tranzice také na rodinné terapeuty (Fifková, 2020). Proto si musíme klást otázku, jaký je náš úkol v těchto nesnadných případech. Máme před sebou mnoho neznámých, ale jedno je jisté: Nápadný symptom přitahuje takovou pozornost, že často překrývá jiná důležitá témata v rodině (trauma, zneužití, …) včetně vývojové stagnace v rodinách, kde vázne funkce ve vztahu s jedním nebo oběma rodiči.

Úkolem rodinného terapeuta není „přemluvit“ rodiče, aby se smířili s postojem svého dítěte během krize identity, tím méně rozhodovat o tom, jak se má dospívající cítit, ale vyvést rodinu z vývojové stagnace (v kterémkoli věku dítěte) tak, aby se o své identitě mohl rozhodovat už člověk takového rozhodování fakticky i právně schopný, tedy dospělý.

Tranzice dítěte zasahuje celou rodinu, nikoli jen rodiče, ale i prarodiče, sourozence, partnery, děti. Rodiče pochopitelně v naprosté většině přijímají dítě takové, jaké je, ujišťují je o své lásce. Ale někteří nebývají připraveni přijmout je i s tím, jaké bude. Rodinná terapie má prostředky vhodné k tomu, aby se dlouho tabuizované téma otevíralo všem, a aby se k němu mohli v bezpečné atmosféře vztahovat všichni, spolupracovat na společné proměně, ať tak nebo tak.

Hledání identity dítěte je výzvou pro rodiče, aby proměňovali také svou rodičovskou identitu a překonávali vývojový práh od funkce „rodič dítěte“ k funkci „rodič dospělého dítěte“. To není něco, co by rodinného terapeuta překvapovalo. Stagnace rodinného systému v tomto období je častá a podoby symptomů pestré. Vývoj se může zastavovat při jakékoli poruše či onemocnění jak dítěte, tak některého z rodičů. Vždy hraje roli jejich souhra. Genderová dysforie by neměla být důvodem k jinému způsobu práce rodinného terapeuta. Problém ovšem vidíme v tom, že rodiny s GD chodí do léčby pozdě, až dlouho poté, co dítě prožívající v osamělosti konfuse rolí již nesnadnou volbu přijalo za svou a pak už očekává jen dopomoc při prosazování svého rozhodnutí, na kterém trvá. Ostatní podstatná témata hledání identity v mnohem širším slova smyslu, než je ta genderová, zůstávají nerozpoznaná ve stínu za tím jediným.  

Úkolem rodinné terapie tedy je, aby rodiče přijali případnou tranzici dítěte teprve tehdy, když byla překonaná vývojová stagnace celé rodiny. Nestačí rodinné poradenství nebo konzultace se sexuologem a vysvětlení o vrozeném původu poruchy.

 

Víme, proč přibývá poruch sexuální identity?

Po zkušenosti s takovými rodinami, kterých nezvykle rychle přibývá, si klademe celou řadu otázek:

  • Jak působí přesexualizovaná společnost nejen na dospívající ale už i na malé děti?
  • Jak ztíženou nebo usnadněnou orientaci má dospívající, který řeší vývojovou krizi „identita-konfuse rolí“ ve společnosti, ve které převládá konfuse rolí?
  • Jaký vliv na vývoj dítěte a jeho identity mají traumatické ztráty a výměny rodičovských postav?
  • Jak mohou rodiče plnit dostatečně své rodičovské funkce, když neměli příznivé podmínky pro vlastní separační proces možná už v několikáté generaci?
  • Jaký vliv mají přesvědčení, že je TS vrozený/získaný stav?
  • Jaký vliv na celou společnost mají aktivistická hnutí bojující za práva TS?
  • Jaký vliv na stabilitu populace mají široce medializované možnosti reprodukční medicíny rozvíjené prakticky bez reflexe etických dilemat (Konečná, 2012)
  • Není intenzita GD jedním z průvodních jevů proměny tradiční rodiny směrem k osvobozování od některých jejích totalitních rysů?
  • Co nás mohou naučit rodiny s problémem genderové identity?

 

Literatura

BAILY, J. a K. ZUCKER , 1995. Childhood sex-typed behavior and sexual orientaton: A conceptual analysis and quantitative review. Developmental Psychology, 31. 43-55.

BEM, D., 1996. Exotic Becomes Erotic. A Developmental Theory of Sexual Orientation. s. 320-335.

BOWLBY, J., 2012. Odloučení. Kritické období raného vztahu mezi matkou a dítětem. Praha: Portál.

CRITTENDEN, P. a R. DALLOS, 2009. All in the Family: Integrating Attachment and Family Systems Theories. 10. s. 390-410. DOI: 10.1177/1359104509104048 http://ccp.sagepub.com.

ERIKSON, E, 1993. Childhood and society. New York- London: W.W.Norton & Comp.

FIFKOVÁ, H., P. WEISS, D. NEUMANN a V. WEISS, 2020. Doporučený postup pro sexuology v péči o transsexuální pacienty. Praha: Sexuologická společnost ČLS.

FRANKL, V., 2016. Utrpení z nesmyslnosti života - Psychoterapie pro dnešní dobu. Praha: Portál.

HAMER, D.H., 1993. A linkage between DNA markers on the X chromosome and male sexual orientation. . Science, 161. 321-327.

HAYER, W., 2020. Odvrácená strana transgederu. Praha: Klika.

CHVÁLA, V., 2009. Pochází erotické z exotického?. Https://www.lirtaps.cz/pochazi-eroticke-z-exotickeho/ [online]. [cit. 2021]. Dostupné z: https://www.lirtaps.cz/pochazi-eroticke-z-exotickeho/

CHVÁLA, V. a L. TRAPKOVÁ, 1998. Poruchy příjmu potravy z hlediska vývoje rodinného systému.

CHVÁLA, V. a L. TRAPKOVÁ, 2020. Nástroje psychosomatické léčby- biopsychosociální pohled. (EDS.), Stackeová. Psychosomatická medicína 2020- Nástroje psychosomatické medicíny. Kolektivní monografie. Praha: Palestra, s. 13-34.

CHVÁLA, V, L TRAPKOVÁ a D SKORUNKA, 2012. Social Uterus: A Developmental Concept. Berlin: Contemporary Family Therapy, s. 293-312. DOI: DOI 10.1007/s10591-012-9197-3.

KONEČNÁ, H., J. KŮLA, O. DOSKOČIL a V. BUBLEOVÁ, 2012. Anonymní dárcovství gamet a anonymní porody: společné etickopsychosociální a právní aspekty. Šance dětem. 92. Praha: ČLS, s. 546-550. Dostupné také z: http://kramerius.medvik.cz/search/pdf/web/viewer.html?pid=uuid:59edbb34-0615-11e5-b183-d485646517a0

LITTMAN , L., 2018. Rapid-onset gender dysphoria in adolescents and young adults: A study of parental reports. [https://doi.org/10.1371/journal.pone.0214157 ]. 13.

MAK, G., M. ANTLE, R. DYCK a S. WEISS, 2013. Bi-Parental Care Contributes to Sexually Dimorphic Neural Cell Genesis in the Adult Mammalian Brain. PLoS ONE. e62701.

MATLOCHA, P., 2019. Progresivisté na západních univerzitách potlačují jiné názory. Ceskapozice.lidovky.cz [online]. Praha: MAFRA [cit. 2019]. Dostupné z: ceskapozice.lidovky.cz/tema/progresiviste-na-zapadnich-univerzitach-potlacuji-jine-nazory.A190808_015340_pozice-tema

PONĚŠICKÝ, J., 2019. Proces změny v dynamické psychoterapii a psychoanalýze. Praha: Triton, s. 219.

SIEGEL, D., 2020. The Developing Mind; How Relationships and the Brain Interact to Shape Who We Are, 3rd Edition. N.Y.: Guilford, s. 674.

ŠULOVÁ, Lenka, 2005. Raný psychický vývoj dítěte. Praha: Karolinum.

ŠVECOVÁ, B. a P. WEISS, 2001. K některým rozdílům mezi transsexuály male-to-female a female-to-male. 97. s. 13-19.

TRAPKOVÁ, L. a V. CHVÁLA, 2005 . O smyslu transsexuality. Prakt.lékař. Praha, 85(8), 464-466.

TRAPKOVÁ, L. a V. CHVÁLA, 2017. Rodina jako sociální děloha. Praha: Portál.

 

 

 


[1] Často citované optimistické závěry studie provedená urology z Essenu, která hodnotila jen 156 osob z celkově 610 operovaných osob, z nichž bylo osloveno 557, ale jen 156 jich odpovědělo. Optimistický závěr, že 75% osob je po tranzici spokojených, je proto krajně pochybný. (tisková zpráva Evropské urologické asociace ze 17.března 2018)

Číst 1194 krát Naposledy změněno úterý, 01 červen 2021 15:05
PhDr. Ludmila Trapková, MUDr. Vladislav Chvála

PhDr. Ludmila Trapková (*1949) vystudovala Fakultu tělesné výchovy a sportu (obor tělesná výchova-matematika) a později též Filozofickou fakultu UK (jednooborovou psychologii). Pracuje jako klinická psycholožka a psychoterapeutka v Praze a v Liberci. Je členku výboru Společnosti psychosomatické medicíny ČLS. Vyučuje rodinnou terapii v Institutu rodinné terapie a psychosomatické medicíny(www.lirtaps.cz) a je supervizorkou rodinné terapie. Spolu s MUDr. V. Chválou napsali knihu Rodinná terapie psychosomatických poruch (Rodina jako sociální děloha) (Portál, Praha 2004, nové vydání 2017) a Rodinná terapie a teorie jin-jangu (Portál, Praha 2008, 2016).

 

MUDr. Vladislav Chvála (*1952) vystudoval Fakultu všeobecného lékařství UK v Hradci Králové. Pracoval jako porodník a gynekolog, nyní působí jako sexuolog a rodinný terapeut ve Středisku komplexní terapie psychosomatických poruch v Liberci (www.sktlib.cz ), kde je vedoucím. Je předsedou výboru Společnosti psychosomatické medicíny ČLS. Vyučuje rodinnou terapii a je supervizorem v Institutu rodinné terapie a psychosomatické medicíny (www.lirtaps.cz). Spolu s L. Trapkovou napsali knihu Rodinná terapie a teorie jin-jangu (Portál, Praha 2008, 2016) a Rodinná terapie psychosomatických poruch (Rodina jako sociální děloha) (Portál, Praha 2004, nové vydání 2017).

Zanechat komentář

Make sure you enter all the required information, indicated by an asterisk (*). HTML code is not allowed.