čtvrtek, 01 duben 2021 13:07

Nepustil Pavel: Láska léčí: polemika (nejen) s Pavlem Ratajem

Napsal(a)

Už dlouho jsem se chystal napsat článek o potenciálu vztahové terapie závislosti, a tak jsem velice uvítal „nakopnutí“, které před časem přišlo skrze rozhovor s Pavlem Ratajem. Aktivity tohoto párového terapeuta sleduji poslední dobou s velkým zájmem. Pavel Rataj je jedním z těch odborníků, který dokáže přiblížit terapeutickou práci veřejnosti tak, že je to zajímavé a inspirativní i pro odborníky. Přináší svěží vítr do našeho oboru, jeho vyjadřování je srozumitelné, a přitom není zjednodušující ani banální. Před nedávnem jsem s ním také velice souzněl, když kritizoval psychoterapeuty, kteří po dokončení sebezkušenostního výcviku jakéhokoliv typu začnou nabízet terapii skupinovou, individuální, párovou a rodinnou, aniž by prošli specializační průpravou v těchto modalitách.

Možná i proto jsem byl zvědavý, jak naloží s otázkami na závislost, což je téma, na které se specializuji zase já. A zde jsem svěží vítr tak úplně nezaznamenal, spíše mě lehce ovanula známá zatuchlost tradičního přístupu k závislostem. Dovolím si citovat:

“Když se potom jeden z partnerů stane na alkoholu závislým, může se vyznačovat nespolehlivostí, agresivitou i sníženou schopností druhému naslouchat. V takové situaci není možné vést párovou terapii, protože alkohol každé sezení spláchne. Je tedy třeba nejprve vyřešit závislost a až pak vztahové problémy.“

S tímto názorem, totiž že párová či rodinná terapie není dost dobře možná, pokud je jeden z členů závislý, není Rataj osamocený. Objevuje se i v publikacích zaměřených přímo na závislost. Například  kapitola o práci s rodinou v Kalinově Klinické adiktologii obsahuje tvrzení, že rodinná terapie s člověkem se závislostí, který aktuálně užívá, je „obtížná, většinou nemožná“ (Čtrnáctá, 2015: 500). Zpravidla se tyto postoje opírají o zkušenosti z terapeutických sezení, kdy se jeden z členů rodinného systému chová „nestandardně“ a za příčinu je označena závislost. Ta pak může zjevně působit jako řeka, která vše spláchne.

Nechci napadat tvrzení, že k závislosti na alkoholu může patřit agresivita, nespolehlivost či snížená ochota naslouchat, možná bych jenom podtrhl to slovo „může“. Ale chci zásadně zpochybnit tvrzení, že nelze vést v takové situaci párovou terapii. Jsem totiž přesvědčen o tom, že párová terapie je u závislostí obzvláště vhodným způsobem práce. Je však třeba závislost neodsouvat na druhou kolej, nevnímat ji jako něco nepatřičného, ale naopak ji postavit do centra zájmu.

 

Závislost je vztah

Zásadní problém je podle mého názoru v představě, že závislost je jak v partnerském vztahu, tak v terapii cizorodým prvkem, jakýmsi nádorem, který roste uvnitř člověka a přináší s sebou nespolehlivost, agresivitu, neschopnost naslouchat. K této představě nám pochopitelně pomáhá rozšířené pojetí, že závislost je porucha, nemoc. Něco, co najednou propukne, bez ohledu na okolní svět, bez ohledu na vztahy kolem. Avšak stačí jen změnit úhel pohledu, abychom viděli, že to může být jinak. Vždyť i samotné slovo závislost je označením vztahu, a to velice specifického vztahu. Takového, který je charakterizován tím, že z něj zdánlivě nejde vystoupit, jakoby člověk nad ním ani neměl kontrolu. Tento vztah potom zákonitě silně ovlivňuje okolní vztahy, včetně toho partnerského.

Pokud se během párové terapie jeden z partnerů bláznivě zamiluje do někoho jiného, zajímalo by mě, zda by Pavel Rataj přerušil terapii až do doby, než si onen z partnerů vyřeší tento nový vztah. Odhaduji, že ne. Protože téma paralelního vztahu může být v partnerské terapii velice důležitým momentem, obzvlášť když se něm může otevřeně mluvit.

A se závislostí je to stejné. Také tento vztah může být klíčovým momentem v párové terapii. Pokud je možné o závislosti mluvit, pokud vystoupí do popředí, je zapotřebí zacházet s ní jako s něčím, co k partnerskému vztahu zákonitě patří, co je propleteno se vším kolem, co nevyhnutelně vzniká souběžně s partnerským vztahem. Mimochodem, Pavel Rataj zárodky této perspektivy sám naznačuje ve stejném rozhovoru o odstavec výš.

„Partnerská krize bývá výsledkem několik měsíců nebo let trvajícího odcizování, které může mít různé příčiny, a alkohol do něj vstupuje jako lék. Stává se sedativem, které má zmírnit opuštěnost a bezmoc.“

Ano, mírnění opuštěnosti a bezmoci může být funkcí alkoholu. Stejně jako třeba redukce stresu, vyrovnávání se s křivdou, zklamáním. Anebo také dosažení relaxace, úlevy. A pokud je tato funkce plněna dobře, nic nebrání tomu, aby se tento vzorec úspěšně rozvíjel dál uvnitř partnerského vztahu. Rychlost a dynamika tohoto rozvoje ale není nějaká biologická danost nezávislá na okolí. Naopak, je to vztahový proces, který je podporován anebo znesnadňován vším, co se děje jak v partnerství, tak i v dalších vztazích – kamarádských, pracovních, ve vztazích v původní rodině, ve vztahu sama k sobě.

Neexistuje žádný moment, bod zlomu, při němž se člověk „stane závislým“. Na žádné z úrovní, kde se závislost projevuje – tělesné, osobní, sociální, duchovní – neexistuje žádný jednoduše identifikovatelný bod, marker, kdy člověk přeskočí z „normálního pití“ do závislosti. Závislost je kontinuum, které můžeme z určitého hlediska vnímat třeba tak, že na jedné straně je zdánlivá svoboda volby, na druhé straně zdánlivá nemožnost volby. Z jiného hlediska můžeme zase vnímat pozvolné ztenčování nervových spojení mezi prefrontální mozkovou kůrou a oblastí limbického systému. A na ještě jiné úrovni můžeme vnímat posun od zájmu o společný čas s partnerem k apatii, izolaci a rigiditě. Po tomto kontinuu se člověk pohybuje v kontextu života, tedy za účasti nejen alkoholu, ale všeho kolem, prostředí, společnosti, dalších lidí, zvířat, myšlenek. A samozřejmě také za účasti partnera.

Domnívám se tedy, že je potřebné pohlížet na závislost jako na vztahový proces (Nepustil, 2020; Price-Robertson, Obradovic & Morgan, 2017). Ale není to pouze vztah mezi jedincem a něčím jiným, dejme tomu alkoholem. Rozvoj závislosti s destruktivními dopady má zpravidla své zárodky ještě před tím, než vůbec k setkání jedince s danou látkou dojde. A tyto zárodky jsou opět ve vztazích. Něco, co ve vztazích chybí, může vytvářet prázdnotu, do které pak dobře zapadne určité návykové chování. A pokud plní dobře svojí funkci, dříve či později se vytvoří návyk, a to nikoliv osamoceně, jakoby ve vzduchoprázdnu, ale v životním a sociálním kontextu daného člověka – ruku v ruce s dalšími zvyky a návyky, způsoby chování, vnímání a vztahovými vzorci. To, co pak vidíme jako závislost, je tedy komplex těchto fenoménů, určitá asambláž, která nejde jednoduše „vyndat“, „vyléčit“ nebo umlčet.

 

Vztahové zotavení

Nepíšu tento článek ale jen jako intelektuální cvičení, abych vyargumentoval, že závislost je vztahový proces. Považoval jsem však tento dlouhý úvod za nutný, abych mohl plynule přejít k ryze praktickým důsledkům. Zatímco totiž Pavel Rataj a další dospívá ze své pozice závislosti-jako-individuálního-fenoménu k závěru, že nelze pokračovat ve vztahové terapii, dokud se nevyřeší závislost, já se naopak přikláním na stranu těch, kteří tvrdí, že k zotavení ze závislosti-jako-vztahového-fenoménu je zapotřebí využít vztahové prostředky, z nichž jedním může být i párová terapie (Navarra, 2007; Nepustil, 2020; Williamson et al., 2007).

Předložený vztahový pohled na závislost totiž zásadně mění i způsob, jak nahlížet překonání závislosti neboli zotavení. Zatímco tradiční individuální pohled nás navádí k tomu, že by měl člověk padnout na dno, uvědomit si důsledky a získat náhled na nemoc, vztahový pohled nám nabízí daleko rozmanitější východiska. Změna se děje ve vztazích, a proto je důležité mít vztahy k dispozici. Je všeobecně známo, že pokud člověk se závislostí má k dispozici podpůrné vztahy, tak jsou jeho šance na zotavení větší, někdy se říká, že má vyšší kapitál pro zotavení (White & Cloud, 2008). Samozřejmě nestačí pouze vztahy mít k dispozici, jde také o to tento kapitál využít, a v tom může dobře pomoci vztahová terapie, včetně párové.

Mnohdy je to partner či partnerka, kteří jsou těmi nejdůležitějšími osobami při zotavování ze závislosti. Příběhy lidí, kteří překonali závislost, nás o tom přesvědčují. Nikdo „to“ nezvládne sám. Projít procesem zotavení vyžaduje druhé osoby, a těmi jsou mnohdy životní partneři. Pavel Rataj se mýlí, když hovoří o tom, že člověk, u kterého se rozvinula závislost, bude profitovat spíše ze vzteku, výhružek nebo odchodu, jak to popisuje v této větě:

„S nikým, kdo svého partnera vyléčil ze závislosti láskou, jsem se nesetkal. Mnohem pravděpodobnější je, že alkoholikovi pomůžete svým vztekem, výhružkami nebo odchodem.“

Tento přístup přímo odkazuje ke konceptu „tvrdé lásky“ (tough love), se kterým přišlo hnutí Anonymních alkoholiků a postupně ho přejali i mnozí odborníci. Je za ním představa, že závislému člověku nejlépe pomůžeme, když na něj budeme tvrdí. A v konečném důsledku, když s ním nebudeme vůbec, když jej opustíme. Tímto způsobem se dostane dřív na svoje „dno“ a uvědomí si negativní důsledky svého chování.

U mnohých lidí sice byl zážitek pádu na dno důležitým momentem v jejich pozdějším zotavení, mnozí však tento pád nepřežili. A jiným by se naopak nikdy nepodařilo překonat závislost, pokud by neměli po boku milujícího partnera. Láska ve všech svých podobách má léčivou a transformační moc, o tom bylo napsáno spoustu knih a písní. Člověk se závislostí potřebuje lásku minimálně tak jako každý druhý, možná i o něco víc. Sama o sobě láska nestačí, ale bez ní není oč usilovat, není proč se snažit.

 

Terapeutická flexibilita

Vůbec nepochybuji o tom, že postoje k párové či rodinné terapii s člověkem se závislostí, které prezentuje například Pavel Rataj či Štěpánka Čtrnáctá, mají empirický základ, tedy že jsou podloženy zkušenostmi. A dokonce i tuším, odkud se vzaly. Zažil jsem spoustu situací, kdy se zdálo, že nám závislost neumožní pokračovat v terapii. Například když partner chodil na terapeutická sezení opakovaně intoxikovaný. Anebo nechodil vůbec, případně se vždy omluvil na poslední chvíli. Zažil jsem jedno sezení s otcem a synem, kdy intoxikovaný syn hrozil otci pěstí, a pak vyběhl ven, přičemž odnesl otci boty. Určitě jsem v těchto situacích měl myšlenky na to, že by bylo lepší nepokračovat.

Mám ale i opačné zkušenosti. Znám páry a rodiny, u nichž vztahová terapie pomohla nastartovat a udržet změny, které se z dlouhodobého hlediska ukázaly jako funkční a životaschopné. Někdy byl touto změnou i rozchod partnerů anebo odstěhování člena rodiny, jindy se ale pár či rodina dokázali závislosti společně postavit a jejich vztah se tím výrazně posílil. Nebylo to samozřejmě vůbec jednoduché, znamenalo to obrovské nasazení obou partnerů, jejich otevřenost, chuť ke změnám a především silné pouto mezi nimi. Párová terapie pro ně přitom byla důležitým prostorem pro vydechnutí, načerpání sil, reflexi jejich společné cesty. 

Jsem také přesvědčen o tom, že pokud do terapie vstupuje něco, co se neoddiskutovatelně děje v reálném životě partnerů, tak to tam patří. Možná pouze záleží na tom, jestli nám náš terapeutický model dovolí udělat pro tento nový rozměr vztahu prostor. Jestli jsme dostatečně flexibilní, jestli jsme ochotni udělat změny v rámci terapie, pokud si to situace žádá. „Téma závislosti“ je podle mě zapotřebí chápat jako otevření nového rozměru vztahové terapie. Závislost do terapie nevstoupí tak, že bez dovolení vejde do dveří jako nezvaný host, ale tak, že jí někdo pojmenuje. A pojmenování dosud nepojmenovaného je něco, co od psychoterapie očekáváme, pro co jako terapeuti chceme otevřít prostor. 

Možná má vlastně Pavel Rataj pravdu, že není možné v párové terapii pokračovat, když do ní vstoupí závislost. Není totiž možné pokračovat v párové terapii jako doposud. Změnu bychom ale neměli čekat od klienta, který je za závislého označen. Změna by měla přijít od nás jako od terapeutů. Měli bychom se zamyslet nad tím, jestli nepotřebujeme například přenastavit rámec terapie, změnit terapeutický kontrakt anebo vytvořit specifické dohody s klienty, a to tak, abychom pro nově objevený fenomén závislosti v partnerském vztahu potažmo v rodině udělali místo. V žádném případě by to ale nemělo vést ke konci terapeutického vztahu. To mi připadá nejen jako nevyužití potenciálu psychoterapie, ale také jako opouštění klientů ve velice citlivém období, kdy je zapotřebí možná ještě víc vztahové práce než doposud.

 

 

Literatura

Čtrnáctá, Š. (2015). Rodinná terapie a práce s blízkými. In K. Kalina (ed.), Klinická adiktologie (pp. 492–507). Praha: GRADA.

Navarra, R. (2007). Family response to adults and alcohol. Alcoholism Treatment Quarterly, 25(1–2), 85–104.

Nepustil, P. (2020). Populating recovery. In S. McNamee, K.J. Gergen, M. Gergen, C. Camargo-Borges & E.F. Rasera (Eds.), The SAGE Handbook of Social Constructionist Practice (pp. 476-486). Sage Publications.

Price-Robertson, R., Obradovic, A., & Morgan, B. (2017). Relational recovery: Beyond individualism in the recovery approach. Advances in Mental Health, 15(2), 108–120.

White, W., & Cloud, W. (2008). Recovery capital: A primer for addictions professionals. Counselor, 9(5), 22–27.

Williamson, E., Smith, M., Orford, J., Copello, A. G., & Day, E. (2007). Social behavior and network therapy for drug problems: Evidence of benefits and challenges. Addictive Disorders & Their Treatment, 6(4), 167–179.

Přečteno 2682 krát Naposledy změněno čtvrtek, 01 duben 2021 13:15
Pavel Nepustil

http://nepustil.narativ.cz/

Profesně jsem psycholog a sociální pracovník a myslím, že se mi tyto dvě identity daří kombinovat při mém terapeutickém zaměření. Ovlivnila mě nejprve česká systemická škola (Macek, Kunertová, Strnad), pak americká kolaborativní praxe (Anderson, Goolishian) a nakonec skandinávské dialogické a reflektující přístupy (Andersen, Seikkula). S kamarády jsme založili skupinu Narativ (http://www.narativ.cz/), v níž se snažíme tyto přístupy udržovat živé skrze pořádání různých workshopů, kurzů a výcviků.  Působil jsem přes deset let v sociálních službách, pak jsem se dalších šest let věnoval své soukromé praxi a týmovým supervizím. Nyní jsem částečně zapojen v organizaci Renadi jako komunitní terapeut a ve Výjezdním týmu Zotavení Brno jako rodinný terapeut. Nepřestává mě bavit a fascinovat téma závislostí, které mě k pomáhajícím profesím vlastně přivedlo.

You have no rights to post comments