středa, 08 leden 2020 16:59

Poněšický Jiří: Krize mužství z hlediska pánského lékaře

Napsal(a)

Andrologie, tedy pánské lékařství - česky to zní trochu legračně (na rozdíl od vžitého ženského lékařství) - je podobor urologie, který se zabývá sexuálním a reprodukčním zdravím muže. Kdo tedy jiný než androlog, by měl být povolán k tomu, aby se vyjádřil k otázce, zda spíše sociologicko-filozofický pojem krize mužství, má i nějaký medicínský podklad? Opravdu, je zde několik okruhů týkajících se mužského zdraví, o kterých často čteme v populárním tisku, jsme konfrontováni s komerčními sděleními, vyvolávajícími paniku a obavy, stran ohrožení mužství. Nelze skutečně vyloučit, že u některých predisponovaných jedinců, se sklonem k obavnému a katastrofickému způsobu myšlení, mohou takováto sdělení akcelerovat jejich pocity krize mužství. Které to jsou? Zdá se, že nejvíce v popředí jsou tyto otázky: problematika nízké hladiny testosteronu, problematika erektilní dysfunkce, otázka mužské neplodnosti a dále některé uroonkologické diagnózy, v první řadě problematika karcinomu prostaty.

 

Nízká hladina testosteronu - hypogonadismus. Říká se tomu také andropauza, mužský přechod, v odborné literatuře nacházíme termíny jako LOH (Late Onset Hypogonadismus), ADAM (Androgen Deficiency in Aging Male), PADAM (Partial Androgen Deficiency in Aging Male) a jiné. Na rozdíl od různých vrozených hypogonadismů, jedná se o stav získaný, který se objevuje u mužů po 40.-50. roce věku. Testosteron je s představou mužství spojen nesporně. Je dáván do souvislosti s vitalitou, agresivitou, mužskou dominancí, zkrátka s celou řadou typicky mužských negativních i žádaných vlastností. Hladina testosteronu klesá s věkem (i když ne vždy, ne automaticky), je nižší u obézních, polymorbidních. O nemoci - hypogonadismu - hovoříme při poklesu hladiny testosteronu pod  mez považovanou za hranici normy a za současné přítomnosti klinických symptomů, mezi které patří sexuální symptomy jako pokles libida a potíže s erekcí, ale i další, jako únava, tloustnutí, menší fyzická výkonnost.

O problému se začalo více psát začátkem nultých let, nemohu se zbavit podezření, že zejména v souvislosti s PR kampaní některých farmagigantů, kteří v té době vrhly na světové trhy některé své nové substituční testosteronové přípravky. Nejsou nové účinnou substancí (testosteron undekanoát), ale spíše formou - depotní injekce, ale také krémy, náplasti. V odborném tisku se jako houby po dešti začaly objevovat studie, upozorňující že se jedná o problém mnohem rozšířenější, než se dříve soudilo, tak zvaně poddiagnostikovaný. Lékaři byli vyzýváni k aktivnímu vyhledávání této diagnózy. Objevovaly se výzvy v ordinacích andrologů, urologů, ale i praktickcých lékařů pacientům aktivně nabízet vyšetření hladiny testosteronu, nabízet  dotazníky zaměřené na záchyt hypogonadismu. Na odborné články navazují články v tisku populárním. Často varovné a nabádající žádat u svého lékaře vyšetření hladiny testosteronu. Problematika testosteronu skutečně může mít širší dopady. Udává se asociace hypogonadismu s kardiovaskulárními a metabolickými chorobami, s depresí, s kognitivními funkcemi. Bohužel, často není jasné co je příčina a co následek. Nízká hladina testosteronu způsobuje depresi, nebo deprese je zodpovědná za pokles testosteronu? Hladina testosteronu kolísá během dne. Svalová a sexuální aktivita je spojená s vyšší hladinou testosteronu, ani tady není jasné, co je příčina, co následek. Biologicky aktivní je především volný (free) testosteron. Toho jsou 2% z celkového testosteronu. Jeho měření je dražší, komplikovanější, výsledky variabilnější, mnoho epidemiologických studií hodnotí pouze celkový testosteron. Incidence hypogonadismu u mužů po čtyřicítce se udává nejčastěji mezi 2 a 5 procenty.  V tisku i na internetu se stále objevují reklamy na přípravky podporující hladinu testosteronu (jejich potenciál ovlivnit hladinu testosteronu se většinou blíží nule). Denní praxí andrologické poradny jsou pacienti, kteří přicházejí s již hotovou diagnózou hypogonadismu, kterou si stanovili sami, případně jim jí přidělily jejich partnerky. Mají všechny příznaky (dotazník ADAM: trpíte sníženým libidem? Máte pocit nedostatku energie? Trpíte poklesem síly? Usínáte po obědě? Zhoršila se vaše výkonnost v zaměstnání? Ve sportu? Býváte smutný?  atd).. Žádají vyšetření testosteronu. Mnohdy jsou ještě o krok dále a přejí si rovnou předepsání testosteronové substituce. Jak vidíme, uvedené symptomy hypogonadismu jsou nespecifické, do značné míry se překrývají například se symptomy deprese. Uvedení pacienti mají ze všeho nejčastěji testosteron v pořádku. Jejich problémy, dá se předpokládat,  možno vztáhnout k přepracovanosti, vyhoření, depresi,  vztahové problematice, tedy materiál spíše pro terapeuta než pro androloga. To je však mnohem komplikovanější a většina uvedených klientů o takovou informaci moc nestojí.

 

Erektilní dysfunkce (ED). V posledních desetiletích ustálený medicínský termín pro neschopnost dosáhnou a udržet erekci dostatečnou pro uskutečnění uspokojivé sexuální aktivity. Může postihnout fyzické a psychosociální zdraví. Může mít signifikantní dopad na kvalitu života postiženého i jeho partnerky. Že je erekce spojována s mužskou identitou, je přímo jejím symbolem, o tom také nemůže být pochyb. Ať se nám to líbí nebo ne, Může nám to připadat legrační, ale viděli to tak naši prapředci i praprapředci, ve starověku stejně jako v pravěku, snad všech známých kultur. Erekce jako symbol plodnosti, mužské dominance a agresivity, pronikání.... stejně jako u testosteronu. Ale to že existuje testosteron, víme až od roku 1935. Zato se od nepaměti  nepochybně vyskytuje problém s dosažením erekce u některých mužů... s věkem se ta skupina samozřejmě rozrůstá... a tento medicínský problém má nepochybně ve velké části případů významný dopad na mužské sebevědomí, na pocit ohrožení mužské identity.  Problém je odvěký, odvěká i poptávka po jeho léčbě, kde je poptávka je i nabídka praví známá ekonomická poučka. Přesto ta nabídka nebyla nijak slavná. Přelomem byl teprve rok 1998, kdy FDA schválil firmě Pfitzer její nový preparát sildenafil citrát, známý pod komerčním názvem Viagra. Postupně se na trhu objevily ještě další 3 preparáty ze skupiny inhibitorů fosfodiesterázy 5. Typu (PDE5i). Jedná se o léky účinné, dobře snášené, s příznivým bezpečnostním profilem. Nepomohou samozřejmě všem, ale velké většině pacientů s tímto problémem určitě ano. Farmabyznys má na tomto poli právo na zasloužený vděk miliónů mužů, jejich partnerek i sexuologické obce. Objev nového účinného léku vyvolal vlnu zájmu o tuto "choulostivou" problematiku v odborné veřejnosti, ale i mezi laiky, dá se předpokládat, že přiživovanou PR odděleními příslušných farmagigantů. Záplavy článků v populárním tisku jistě nešlo přehlédnout. Hlavním sdělením pak bylo nejčastěji překvapivé zjištění, o jak běžný problém se jedná. Různé epidemiologické studie udávají incidenci ED v 19 (Německo), 31 (Británie) či 65% (Brazílie). Nejčastěji citovaným údajem byl varovný údaj - 52% mužů trpí potížemi s erekcí. To je impozantní číslo. Pochází z rozsáhlé komunitní epidemiologické studie Massachusetts Male Aging Study (MMAS) z roku 1996, která sledovala celou řadu parametrů v průběhu několika let. Podíváme-li se na čísla podrobněji, vidíme, že výzkumníci rozlišují minimální, střední a úplnou poruchu erekce. Úplná se týká 5% čtyřicátníků, 15% sedmdesátníků. V této i jiných studiích jsou sledované parametry hodnoceny pomocí dotazníků. Formulace otázek hraje důležitou roli. Pokud je otázka formulována způsobem: "stalo se vám někdy, že se erekce nedostavila tehdy když jste si to přál a nebyla dostatečně kvalitní a dostatečně dlouhá, abyste mohl uskutečnit uspokojivou sexuální aktivitu?" , není divu že čísla jsou taková, jaká jsou. Že je to se zjištěním o jak frekventní problém jde složité, vidíme z nejnovější metaanalýzy publikované v British Journal of Urology z října 2019. Ta říká, že globální incidence ED je něco mezi 3 a 76 %. Momentálně na sebevědomí mužů nejistých si svou identitou nejčastěji útočí reklamy na různé doplňky stravy, jejichž účinnost je srovnatelná s placebem. Tedy celkem pěkných 20-30%. PDE5i bývají účinné přibližně v 75%. Z psychoterapeutického hlediska je pozitivní, že zatím co před 20 lety v odborné andrologické literatuře většina článků začínala hrdým tvrzením, že na rozdíl od dřívějška, kdy 90% poruch erekce bylo považováno za psychogenní, dnes víme, že 90% má příčinu organickou (těch zbývajících 10% asi taky, jenom se zatím nedaří ji identifikovat),v  současnosti i doporučené postupy evropské urologické společnosti (EAU Guidelines) , mezi urology velice respektovaný dokument, pokorně přiznává, že u naprosté většiny případů je nejspíše příčina smíšená.

 

Porucha plodnosti .I plodnost je spojována s mužskou identitou, kam lidská paměť sahá. Však i nadávka impotent byla vždy považována za jednu z nejhanlivějších. (Porucha erekce je jen jedna z mnoha možných příčin, proč není možno počít potomka). Na poruchu plodnosti zatím žádný účinný lék nebyl vynalezen. Ale i tady jsme byly nedávno svědky několika vln mediálního zájmu, které v nás mohly vyvolat či posílit dojem, že mužství je v krizi. Přestože v tomto případě spekulovat o piklích farmafirem není na místě. První vlna přišla roku 2010 a byla způsobena novou reedicí manuálu WHO pro hodnocení spermiogramu. I od mnoha renomovaných odborníků jsme slyšeli bití na poplach. Muži (a jejich spermie) jsou opravdu v krizi, když WHO musela již potřetí změkčit kritéria pro normální spermiogram, abychom nebyli všichni vadní. Přitom jde zjevně o nedorozumění. Což vyplyne již z předmluvy onoho manuálu, volně dosažitelného na internetu. Jde o to, že byla zvolena jiná metodika pro stanovení mezí normálu. Tentokrát mnohem exaktnější, zcela jasně definovaná. (Minulé vzorky se opíraly o nesourodé soubory mužů, jejichž fertilita nebyla známa). Další vlnu pak v roce 2017 způsobila popularizace rozsáhlé metaanalýzy v časopise Human Reproduction Update ze které vyplývá, že v letech 1973 - 2011 mužům ubylo 52.4% spermií. Téma je i nadále kontroverzní, uvedené hodnoty je možné zpochybnit. Jedná se především o práce ze Západních zemí. Některé regiony nejsou zastoupeny proporcionálně odpovídajícím způsobem, některé (Afrika) vůbec. Jde o nesourodé soubory, většinou získaných od mužů vyšetřovaných pro neplodnost (i tato populace stárne), od mužů hlásících se jako dárci spermií, od pacientů zajímajících se o kryoprezervaci spermatu před plánovanou protinádorovou chemoterapií. Rozhodně nejde o soubory tisíců jinak zdravých jedinců, představující reprezentativní populační vzorek, kteří v průběhu 40 let darovali sperma k výzkumným účelům. Na druhou stranu však samozřejmě nemůžeme vyloučit, že spermií skutečně ubývá. Spermie jsou citlivé, škodlivin v prostředí přibývá, jsou prakticky všudypřítomné, mnohé mají vlastnosti endokrinních dysruptorů. Mají schopnost měnit hormonální prostředí, soutěžit s hormony o receptory jako jejich agonisté i antagonisté, zasahují do procesu jejich metabolizmu i degradace. Výsledek je nejčastěji proestrogenní (ftaláty, bisfenol A). Je přitom známým faktem že i nepatrné odchylky v hormonálním prostředí mohou fertilitu negativně ovlivnit. Co přesně pak působí nejrůznější směsi takovýchto látek nemá nikdo přesnou představu.

 

Rakovina prostaty. Určitě muže znejišťuje. Má schopnost umocňovat pocit krize mužství. Hodně se o ní mluví. Různé kampaně vybízející k prevenci.. Jedná se o rakovinu u mužů na Západě toho času skutečně nejrozšířenější. Ani tak ne nemoc sama, jako především její léčba sebou nese všechny výše uvedené důsledky - ztráta erekce, ztráta plodnosti, často i hormonální manipulace ve smyslu potlačení produkce testosteronu. Jakkoliv riziko onemocnění není radno podceňovat, zisky z včasného záchytu onemocnění jsou považovány za převažující, je zde i řada kontroverzí, zajímavých i z psychologického pohledu. Jedná se o onemocnění heterogenní, někdy agresivní, někdy však s poměrně benigním průběhem. Statistické údaje ukazují, že počet nových případů strmě stoupá, počet pro onemocnění specifických úmrtí stagnuje. Dík tomu u nás žije na 100 000 obyvatel přibližně 1000 mužů s rakovinou prostaty, 10x více než v roce 1990.To je možné číst tak, že rakoviny přibývá , ale lékaři ji léčí stále úspěšněji. To je určitě pravda, ale ne celá. Roli jistě hraje i fakt, že díky stále agresivnějšímu screeningu (a osvětovým kampaním) diagnostikujeme (a léčíme) stále více mužů, kteří by se bez léčby dožili stejného věku, ale s vyšší kvalitou života. V každém případě, žije u nás takto postižených mužů na 100 000, což není málo. K tomu máme další tisíce, kteří šli na preventivní prohlídku, rakovina prostaty jim diagnostikována nebyla, ale ne vše bylo zcela v pořádku, je třeba dalšího sledování. Tito pánové často žijí v úzkostném očekávání, že rakovina prostaty jim zatím prokázána nebyla, dost možná však za krátko diagnostikována bude. Tedy je zde zjevně dost materiálu nejen pro pánské lékaře, ale i pro terapeuty, včetně rodinných.

 

Na závěr. Testosteron, erekce a plodnost bývají často spojovány s mužskou identitou. Povědomí, že tyto parametry se u současných mužů zhoršují jsou s oblibou popularizovány a snad mohou přispívat k pocitu krize mužství. Jsou-li tyto problémy tak rozšířené, jak se někdy soudí, je sporné. Většina pacientů, kteří navštíví ambulanci s něčím, jako krizí mužství mají nejčastěji obyčejnou depresi, nebo partnerskou krizi. Kancerofobii, nozofobii či jinou úzkostnou problematiku. Urologové, andrologové, sexuologové se jim snaží pomoci v intencích toho, co umí. Asi ve smyslu úsloví: když jdeš k řezníkovi, nečekej, že ti bude nabízet pomeranče. Terapeut může být v mnoha případech kompetentnějším odborníkem. 

 

Číst 284 krát Naposledy změněno neděle, 08 březen 2020 14:11
MUDr. Jiří Poněšický

Hlavním a původním povoláním pracuje jako urolog, androlog – subspecializace urologie zabývající se „mužstvím“, sexuolog. Což dříve provozoval v různých zdravotnických zařízeních, nejdéle v pražské Nemocnici na Homolce, poslední dobou ve vlastní soukromé ambulanci na pražských Vinohradech. Jmenované obory se překrývají a na jejich kombinaci není nic zvláštního. Neobvyklé však je, že roku 2013 se rozhodl zkusit dělat to, co chtěl dělat původně, když šel na medicínu. A sice psychiatra. Tedy je na ½ úvazku i psychiatr v Bohnicích. Vlastně jeho cesta k psychiatrii vedla oklikou přes sexuologii a terapeutický výcvik – konkrétně v systemické a rodinné terapii u Šárky Gjuričové a Jiřího Kubičky.

Přidat komentář

Bezpečnostní kód
Obnovit