neděle, 15 září 2013 06:28

Takács Lea: České porodnictví z perspektivy psychologického výzkumu

Napsal(a)

V českém porodnictví došlo za poslední tři dekády k zásadním proměnám: možnost mít partnera u porodu je něčím samozřejmým, stejně tak kontakt matky a dítěte na oddělení šestinedělí (tzv. rooming-in), je kladen větší důraz na kojení.

Z řad odborné i laické veřejnosti se ozývají hlasy, že současné české porodnictví je ve srovnání s předrevolučním obdobím humanizované, s respektujícím přístupem k rodičce, která již není pasivním "objektem" porodu, ale naopak hlavním aktérem, na jehož přání a potřeby je brán zřetel. Zároveň se ale i dnes objevují stížnosti žen na autoritativní, nevstřícný a necitlivý přístup zdravotnického personálu, na nedostatek informací a na nemožnost rozhodovat o způsobu vedení svého porodu, kontaktu se svým dítětem bezprostředně po porodu a rovněž o postupech v rámci následné péče na oddělení šestinedělí. Jak jsou ženy spokojeny s péčí v českých porodnicích z hlediska psychologických a psychosociálních aspektů, co je pro jejich spokojenost nejdůležitější a jak souvisí psychosociální klima porodnice s výskytem porodních komplikací a s úspěchem při zahájení kojení, bylo tématem tříletého výzkumu katedry psychologie FF UK. V tomto příspěvku přináším shrnutí jeho hlavních výsledků.

Spokojenost s porodnicemi – celkové výsledky
Z výsledků celorepublikového průzkumu spokojenosti žen s českými porodnicemi, jehož se zučastnilo 1195 žen, které porodily v letech 2005–2012 ve zdravotnických zařízeních v ČR, vyplývá, že se české porodnictví i přes svou vysokou kvalitu potýká s některými závažnými nedostatky. Týkají se především nedostatečného poskytování informací a nerespektování přání žen ohledně způsobu vedení jejich porodu. Mezi nejslabší stránky patří rovněž malá psychická podpora žen v průběhu porodu i v poporodním období a neosobní, nadřazený a rutinní přístup některých zdravotníků, a to zejména ve fakultních porodnicích a v porodnicích s více než 800 porody za rok (Takács et al., 2012; Takács, Seidlerová, 2013a).

S péčí v průběhu porodu bylo spokojeno 70 % žen, spokojenost s poporodní péčí (na oddělení šestinedělí) vyjádřilo 61 % žen. Při příštím porodu by si tutéž porodnici vybralo 62 % žen a 65 % žen by ji doporučilo přátelům a známým.

Na porodnickém oddělení byly ženy nejvíce spokojeny s fyzickým pohodlím a službami (spokojenost 69 %), nejméně byly naopak spokojeny se svou účastí na rozhodování – v českých porodnicích stále není samozřejmostí, že má rodička možnost odmítnout rutinní zákroky a vyšetření (spokojenost 35 %), zvolit si porodní polohu (spokojenost 24 %) a ponechat porodu jeho přirozené tempo (spokojenost 42 %). Co se týče přístupu personálu, za vstřícné a empatické považovalo lékaře cca 51 % žen, hodnocení porodních asistentek bylo o něco vyšší (57 %). Cca 55 % žen mělo pocit, že s nimi lékaři jednali jako s rovnocennými partnery, porodní asistentky byly i v tomto ohledu hodnoceny lépe (spokojenost 59 %). Pouze 46 % žen uvedlo, že dostávaly na porodnickém oddělení celkově dostatek informací a 60 % žen považovalo informace, které od zdravotníků obdržely, za srozumitelné. Stejný počet žen vyjádřil spokojenost s dosažitelností personálu. Necelých 62 % žen uvedlo, že je zdravotníci předem informovali o chystaných zákrocích a vyšetřeních. Pouze 67 % žen mělo soukromí během první doby porodní.

V rámci poporodní péče ženy hodnotily nejlépe zapojení rodičky do rozhodování (spokojenost 76 %) - spokojenost se týkala zejména možnosti rozhodovat o kontaktu se svým dítětem na oddělení šestinedělí. Nejméně byly naopak spokojeny s tím, do jaké míry byl přístup zdravotníků rovnocenný a individuální (spokojenost 48 %). Zhruba polovina žen uvedla, že zdravotníci nebrali ohledy na to, že žena kojí, a vyžadovali okamžité přerušení kojení kvůli příchodu vizity, a téměř polovina žen považovala přístup zdravotníků za neosobní a nadřazený. Podobný počet žen uvedl, že od zdravotníků dostávaly nejednotné a navzájem si odporující informace. Pouze 53 % žen uvedlo, že se jim od zdravotníků dostalo rady a pomoci v souvislosti s kojením a jen 39 % žen uvedlo, že od zdravotníků na oddělení šestinedělí obdržely celkově dostatek informací. Zhruba 40 % žen mělo pocit, že se jim od zdravotníků dostalo emoční podpory. Pouhých 33 % žen vyjádřilo spokojenost se stravou; v dotazníku opakovaně uváděly, že strava, kterou dostávaly na oddělení šestinedělí, byla nezdravá a zcela nevhodná pro kojící matky.

Spokojenost u různých skupin rodiček
S péčí v porodnici byly spokojenější vícerodičky než prvorodičky a ženy rodící v nefakultních nemocnicích než ženy, které porodily v nemocnicích fakultních. S péčí na oddělení šestinedělí byly kromě vícerodiček a žen rodících v nefakultních nemocnicích spokojenější i ženy s nižším vzděláním a ženy, které porodily v porodnici s méně než 800 porody za rok. Ve světle výsledků tohoto výzkumu se tedy jeví jako problematický návrh rušení menších porodnic, neboť právě v porodnicích s počtem porodů nižším než 800 ročně byly ženy s perinatální péčí spokojenější než v porodnicích s vyšším počtem porodů. Pro tento závěr svědčí i výsledek srovnání spokojenosti žen ve fakultních a nefakultních nemocnicích, z něhož je zjevné, že v nefakultních nemocnicích, které jsou zpravidla menší, byla spokojenost žen s péčí výrazně vyšší.

Co české ženy chtějí?
Výsledky naší studie (Takács, Seidlerová, 2013b) naznačují, že pro spokojenost žen s porodnicí je nejdůležitější to, zdali je zdravotníci předem a včas informují o chystaných zákrocích a vyšetřeních. Na provádění některých zákroků a vyšetření bez předchozího upozornění a vysvětlení si však ženy stěžovaly poměrně často (spokojených bylo v tomto ohledu jen 62 % z nich).

Analýza prediktorů spokojenosti žen s péčí na porodnickém oddělení dále ukázala, že spokojenost významně ovlivňuje to, zdali má žena soukromí během první doby porodní a zdali je přístup lékařů laskavý a vstřícný a rodička má pocit, že jim může důvěřovat. Pro spokojenost s péčí na oddělení šestinedělí bylo rozhodující (kromě včasného podávání informací o chystaných vyšetřeních) aktivní nabízení pomoci s kojením, dosažitelnost zdravotnického personálu, úcta a respekt zdravotníků a jejich citlivý přístup.

Možnost podílet se na rozhodování je pro mnohé ženy klíčovým kritériem pro volbu porodnice, výsledky statistické analýzy vycházející z reprezentativního vzorku 1195 českých rodiček nicméně poukazují na to, že se české ženy ve srovnání s rodičkami ve Švédsku, Velké Británii, USA, Kanadě a Austrálii (Brown, Lumley, 1994; Lerman et al., 2007; Séguin et al., 1989; Waldenström, Rudman, Hildingsson, 2006; Wilcock, Kobayashi, Murray, 1997) více spoléhají na to, že rozhodování o průběhu jejich porodu převezmou zdravotníci - podíl rodičky na rozhodování nepředstavoval signifikantní prediktor spokojenosti s péčí. Jak bylo ale zmíněno, české ženy zároveň žádají, aby je zdravotníci o prováděných zákrocích a vyšetřeních s předstihem informovali a aby jim své postupy vysvětlovali. U celkové spokojenosti s porodnicí hrála důležitější roli spokojenost s péčí v průběhu porodu než s poporodní péčí a do hodnocení intrapartální péče se promítala více spokojenost s lékaři než s porodními asistentkami; porodní asistentky byly přitom obecně hodnoceny lépe.

Psychosociální klima porodnice, porodní komplikace a zahájení kojení
Provázanost psychiky a porodního děje byla prokázána v četných studiích, které se zaměřovaly na vliv psychosociální podpory či naopak stresu prožívaného rodičkou na průběh porodu (Klaus, Kennell, 1988; Lederman et al., 1985, Georgas et al., 1984; Pascoe, 1993; Sosa et al., 1980). Dostane-li se rodící ženě podpory, její porod bude trvat s velkou pravděpodobností kratší dobu a sníží se i riziko perinatálních komplikací (Hodnett, Osborn, 1989; Kashanian et al., 2010; Kennell, 2008; Langer et al., 1998). Prožívá-li rodička naopak úzkost či ohrožení, zvyšuje se hladina stresových hormonů katecholaminů, které mohou zpomalit či zastavit produkci hormonu oxytocinu nezbytného pro děložní kontrakce a mohou rovněž snížit průtok krve placentou (Lederman et al, 1978; Leifer, 2004). Mezi další důsledky rodičkou prožívané úzkosti patří i větší citlivost na bolest (Leifer, 2004) a v návaznosti na to častější užívání analgezie a anestezie, které jsou asociovány s četnými riziky pro matku i dítě.

V rámci studie, jíž se zúčastnilo 657 rodiček s nízkou mírou rizika, jsme sledovali, jak se mohou psychosociální aspekty perinatální péče promítat do průběhu porodu a jak mohou souviset s výskytem některých lékařských intervencí (Takács, Kodyšová, Seidlerová, 2012). Ženy byly rozděleny do experimentálních skupin podle prodělaných zákroků a komplikací (silné krvácení, nepostupující porod, distres plodu, klešťový porod/VEX, porod císařským řezem, nepostupující porod zakončený císařským řezem, infúze pro urychlení porodu, jiná infúze, epidurální anestezie, jiná forma farmakologické analgezie, epiziotomie, amniotomie) a experimentální skupiny byly porovnávány s kontrolní skupinou žen bez komplikací a zákroků.

U všech skupin žen s komplikacemi a zákroky byla zjištěna menší kontrola rodičky nad průběhem porodu. Nedostatek vnímané kontroly může být rodičkami prožíván jako ohrožující a může vést k pocitům úzkosti, strachu nebo vzteku a při nemožnosti změnit dané podmínky i k pocitům bezmoci – tyto situace vedou ke stresové reakci s odpovídajícími hormonálními změnami, které mohou negativně ovlivnit postup porodu. Uvedené výsledky lze nicméně interpretovat i tak, že rodičky, u nichž došlo k porodním komplikacím, vnímaly kontrolu jako nižší právě v důsledku prodělaných komplikací, tj. jejich zdravotní stav ovlivňoval míru vnímané kontroly a nikoli naopak. Co se týče lékařských intervencí, farmakologické urychlování porodu mohlo v některých případech následovat poté, co se porod zpomalil v souvislosti se stresem, který žena prožívala v reakci na nemožnost rozhodovat o svém porodu; je však rovněž možné, že zdravotníci aplikovali farmaka (či provedli nástřih nebo amniotomii) bez předchozí konzultace s rodičkou a bez ohledu na její přání, což bohužel patřilo mezi časté stížnosti žen (faktor kontroly byl sycen zejména položkami, které zjišťují, zdali byla rodička v případě intervencí do porodního procesu tázána na souhlas a zdali byla zohledněna její vůle a její preference).

Přístup a chování zdravotníků hodnotily významně hůře ženy, které prodělaly nepostupující porod, a rovněž ženy, u nichž byl zaznamenán distres plodu. Mohli bychom sice mít za to, že zdravotní komplikace u těchto žen „zabarvily" vzpomínku na porod a na chování zdravotníků během porodu, a jejich nižší spokojenost s přístupem zdravotníků je tudíž důsledkem toho, že měly komplikovanější porody. Proti tomu ovšem hovoří skutečnost, že rodičky hodnotily jednotlivé zdravotníky velice rozdílně, a jejich hodnocení tedy nebylo závislé na jejich zdravotním stavu; v mnohých případech byl též zjevný časový vztah mezi negativně vnímaným přístupem zdravotníků a vznikem komplikací (to se týkalo především nepostupujícího porodu). Ženy opakovaně uváděly, že jejich kontrakce ustávaly poté, co pociťovaly stres v souvislosti s necitlivým přístupem zdravotníků, a opět zesílily, když se změnil personál či se jich ujal zdravotník, jehož přístup hodnotily pozitivně.

Psychosociální klima porodnice se může promítat i do úspěchu při zahájení kojení. V našem výzkumu se ukázalo, že ženy, které odcházely z porodnice s plně kojeným dítětem, hodnotily významně příznivěji atmosféru na oddělení šestinedělí a rovněž celkový přístup a komunikaci zdravotníků než ženy, které své dítě nekojily nebo je kojily jen částečně; zdravotníci jim též častěji nabízeli pomoc s kojením (Takács et al., 2011).

~ ~ ~

Optikou mateřské a novorozenecké morbidity a mortality je úroveň perinatální péče v ČR velmi vysoká. Navzdory tomu je spokojenost žen s péčí v českých porodnicích poměrně nízká, a to zejména pokud jde o přístup a chování zdravotníků a možnost rodiček podílet se na rozhodování. Příznivé psychosociální klima porodnice je přitom klíčové pro psychickou pohodu rodičky a nedělky a může se promítat do průběhu porodu a úspěchu při zahájení kojení. Jednostranný důraz na čistě technickou a somatickou stránku a nedostatečná psychická podpora rodiček a nedělek tedy mohou mít za následek nejen menší spokojenost žen s porodním zážitkem a s péčí v porodnici, ale i nárůst zdravotních komplikací a menší počet kojených novorozenců při odchodu z porodnice.

 

Literatura

  1. Brown, S., Lumley, J. (1994) Satisfaction With Care in Labor and Birth: A Survey of 790 Australian Women. Birth, 21, 4–13.
  2. Georgas, J., Giakoumaki, E., Georgoulias, N., Koumandakis, E., Kaskarelis, D. (1984) Psychosocial stress and its relation to obstetrical complications. Psychother Psychosom, 41(4), 200-206.
  3. Hodnett, ED., Osborn, RW. (1989) Effects of continuous intrapartum professional support on childbirth outcomes. Res Nurs Health, 12, 289–297.
  4. Kashanian, M., Javadi, F., Haghighi, MM. (2010) Effect of continuous support during labor on duration of labor and rate of cesarean delivery. Int J Gynecol Obstet, 109(3), 198-200.
  5. Kennell, J. H. (2008) Kontinuierliche Unterstützung während der Geburt: Einflüsse auf Wehen, Entbindung und Mutter-Kind-Interaktion. In: KH. Brisch, T. Hellbrügge (Eds.), Die Anfänge der Eltern-Kind-Bindung, Stuttgart, Klett-Cotta, 157-169.
  6. Klaus, M., Kennell, JH. (1988) The effects of continual social support during birth on maternal and infant morbidity. In: PG. Fedor-Freybergh, MLV. Vogel (Eds.), Prenatal and perinatal psychology and medicine. Encounter with the unborn. New Jersey, The Parthenon Publishing Group.
  7. Langer, A., Campero, L., Garcia, C., Reynoso, S. (1998) Effects of psychosocial support during labour and childbirth on breastfeeding, medical interventions, and mothers' wellbeing in a Mexican public hospital: a randomised clinical trial. Br J Obstet Gynaecol, 105(10), 1056-1063.
  8. Lederman, RP., Lederman, E., Work, BA., McCann DS. (1985) Anxiety and epinephrine in multiparous women in labor: relationship to duration of labor and fetal heart rate patterns. Am J Obstet Gynecol, 153(8), 870–877.
  9. Lederman RP, Lederman E, Work BA, McCann DS. (1978) The relationship of maternal anxiety, plasma catecholamines, and plasma cortisol to progress in labor. Am J Obstet Gynecol, 132(5), 495–500.
  10. Leifer, G. (2004) Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. Praha: Grada.
  11. Lerman, S., Shahar, G., Czarkowski, K., Kurshan, N., Magriples, U., Mayes, L., Epperson, CN. (2007) Predictors of Satisfaction with Obstetric Care in High-risk Pregnancy: The Importance of Patient-Provider Relationship. J Clin Psychol Med S, 14, 330-334.
  12. Pascoe, JM. (1993) Social support during labor and duration of labor: a community-based study. Public Health Nurs, 10, 97–99.
  13. Séguin, L., Therrien, R., Champagne, F., Larouche, D. (1989) The components of women's satisfaction with maternity care. Birth, 16, 109-113.
  14. Sosa, R., Kennell, JH., Klaus, MH, Urrutia, JJ. (1980) The effect of a supportive companion on perinatal problems, length of labor, and mother-infant interaction. N Engl J Med, 303(11), 597-600.
  15. Takács, L., Kodyšová, E., Kejřová, K., Bartošová, M. (2011) Zahájení kojení z hlediska psychosociálních faktorů perinatální péče. E-psychologie [online], 5 (4), 16-32, dostupný z www: .
  16. Takács, L., Kodyšová, E., Seidlerová, J. (2012) Souvislost psychosociálních aspektů perinatální péče s některými zákroky a zdravotními komplikacemi v průběhu porodu. Česká gynekologie, 77 (3), 195-204.
  17. Takács, L., Seidlerová, J., Horáková Hoskovcová, S., Šulová, L., Štětovská, I., Zejdová, H., Kolumpková, M. (2012) Psychosociální aspekty v současném českém porodnictví. Kvalita perinatální péče očima rodiček. Praha: FF UK.
  18. Takács, L., Seidlerová, J. (2013a) Psychosociální klima porodnice očima rodiček: I. výsledky celorepublikového průzkumu spokojenosti s perinatální péčí v ČR u reprezentativního souboru 1195 rodiček. Česká gynekologie, 78 (2), v tisku.
  19. Takács, L., Seidlerová, J. (2013b) Psychosociální klima porodnice očima rodiček: II. prediktory spokojenosti s perinatální péčí v ČR. Česká gynekologie, 78 (3), v tisku.
  20. Waldenström, U., Rudman, A., Hildingsson, I. (2006) Intrapartum and postpartum care in Sweden: women's opinions and risk factors for not being satisfied. Acta Obstet Gynecol Scand, 85, 551-560.
  21. Wilcock, A., Kobayashi, L., Murray, I. (1997) Twenty-five years of obstetric patient satisfaction in North America: a review of the literature. J Perinat Neonatal Nurs, 10, 36-47.
Přečteno 2125 krát Naposledy změněno úterý, 21 březen 2017 19:20
Mgr. Lea Takács

Autorka vede na katedře psychologie FF UK výzkum zaměřený na psychosociální aspekty perinatální péče.

You have no rights to post comments